بیمه عادی

تعرفه و ظوابط دندان پزشکی تهران سال ۹۶

قابل اجرا از تاریخ ۰۱/۰۷/۹۶

تعرفه های تخصصی صرفا به دندانپزشکان با تخصص مندرج در ستون ” نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی ” پرداخت می گردد . به عنوان مثال : در صورت کشیدن دندان توسط ” جراح فک و صورت ” ، تعرفه تخصصی لحاظ خواهد شد و چنانچه کشیدن دندان توسط ” متخصص پروتز ” انجام شود ؛ تعرفه معادل عمومی محاسبه خواهد شد .
اخذ هرگونه وجه اضافی تحت عناوین مختلف از جمله کیفیت مواد ، لابراتور ، دست دندان خارجی و غیره ممنوع بوده و دندانپزشک یا مرکز فقط ملزم به دریافت فرانشیز (سهم بیمار) براساس تعرفه های ذیل خواهد بود و پس از تکمیل سقف ریالی تعیین شده برای بیمه شده ، مرکز کل هزینه را البته براساس تعرفه های ذیل از بیمار دریافت خواهد نمود . به عبارتی مبنای پرداختی بیمار برای کل خدمات ارائه شده، تعرفه های قرارداد خواهد بود . شایان ذکر است عدم دریافت فرانشیز (سهم بیمار) نیز تخلف محسوب می گردد .
کد خدمت نوع خدمات

(معاینه و تشخیص)

تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۰۱۲۰ D ویزیت و طرح درمان ۱۸۰ , ۰۰۰ ۲۵۰ , ۰۰۰ کلیه تخصص ها شامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش ، پرداخت ، یکبار در هر دوره درمان می باشد . درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان ، قابل پرداخت نمی باشد .
۰۲۲۰ D رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ ۱۶۵ , ۰۰۰ ۱۶۵ , ۰۰۰ —-  
۰۲۴۰ D رادیوگرافی اکلوزال ۲۸۰ , ۰۰۰ ۲۸۰ , ۰۰۰ —-  
۰۳۳۰ D رادیوگرافی پانورکس ۴۲۷ , ۰۰۰ ۴۲۷ , ۰۰۰ —-  
۰۳۴۰ D رادیوگرافی لترال سفالومتری ۴۲۷ , ۰۰۰ ۴۲۷ , ۰۰۰ —- در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست .
کد خدمت نوع خدمات (جراحی) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۷۱۴۱ D کشیدن هر دندان قدامی ۵۱۰,۰۰۰ ۶۷۰,۰۰۰ جراح فک و صورت
۷۱۴۲ D کشیدن هر دندان خلفی ۶۱۰,۰۰۰ ۸۰۰,۰۰۰ جراح فک و صورت
۷۱۴۳ D کشیدن هر دندان عقل ۷۶۰,۰۰۰ ۹۸۰,۰۰۰ جراح فک و صورت
۷۲۲۰ D جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم ۱,۳۳۰,۰۰۰ ۲,۰۰۰,۰۰۰ جراح فک و صورت قسمتی از تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم موکوپریوستال و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست .
۷۲۴۰ D جراحی دندانی ریشه نهفته در نسج سخت ۲,۱۶۰,۰۰۰ ۳,۲۴۰,۰۰۰ جراح فک و صورت تمام یا بیشتر تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست .
۷۳۲۰ D آلوئوپلاستی نیم فک ۱,۳۳۰,۰۰۰ ۲,۰۰۰,۰۰۰ جراح فک و صورت همراه با کشیدن قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام – ست دندان قابل پرداخت است . ارسال گرافی قبل و بعد از درمان ضروریست .
۷۴۱۰ D کیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی ۲,۳۳۰,۰۰۰ ۳,۴۹۰,۰۰۰ جراح فک و صورت ارسال گرافی قبل و بعد از عمل ضروریست .
۷۳۴۰ D عمیق کردن وستیبول نیم فک ۲,۳۳۰,۰۰۰ ۳,۴۹۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو صرفا ” پیش از انجام پروتز متحرک قابل پرداخت است . ارسال گرافی پانورکس قبل از کار ضروریست .
۷۹۶۰ D فرنکتومی

(تخصص فک و صورت و پریو)

۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۶۶۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو ذکر ناحیه مورد عمل ضروریست .
۷۵۱۰ D بازکردن آبسه داخل دهان ۳۹۰,۰۰۰ ۵۰۰,۰۰۰ جراح فک و صورت
۷۵۱۵ D درمان درای ساکت ۱۹۰,۰۰۰ ۱۹۰,۰۰۰ —-
۷۲۸۰ D اکسپوز کردن دندان ۱,۸۹۰,۰۰۰ ۲,۸۳۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو –

اطفال

صرفا برای تسهیل رویش دندان نهفته
۷۹۱۰ D یخچه هر ناحیه ۲۱۰,۰۰۰ ۲۱۰,۰۰۰ —-
۳۴۱۰ D آمپوتاسیون ریشه ۱,۶۶۰,۰۰۰ ۲,۵۰۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو خدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی قبل از عمل ضروریست .
۷۲۸۶ D بیوپسی از بافت نرم ۱,۲۸۰,۰۰۰ ۱,۹۱۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو
۷۲۸۵ D بیوپسی از بافت سخت ۱,۸۹۰,۰۰۰ ۲,۸۳۰,۰۰۰ جراح فک و صورت پریو
کد خدمت نوع خدمات (اندو) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۳۲۲۰ D پالپوتومی اورژانس ۶۱۰,۰۰۰ ۸۰۰,۰۰۰ متخصص اندو همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد .
۳۳۱۰ D درمان ریشه یک کاناله ۱,۴۵۰,۰۰۰ ۱,۸۹۰,۰۰۰ متخصص اندو گرافی (یا حین کار یا گوتا یا فایل) و پس از درمان
۳۳۲۰ D درمان ریشه دو کاناله ۲,۱۸۰,۰۰۰ ۲,۸۳۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۳۰ D درمان ریشه سه کاناله ۳,۰۷۰,۰۰۰ ۳,۹۹۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۵۰ D درمان ریشه چهار کاناله ۳,۴۶۰,۰۰۰ ۴,۴۹۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۱۱ D درمان ریشه یک کاناله دندان ۷ ۱,۵۸۰,۰۰۰ ۲,۰۶۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۲۱ D درمان ریشه دو کاناله دندان ۷ ۲,۳۴۰,۰۰۰ ۳,۰۴۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۳۱ D درمان ریشه سه کاناله دندان ۷ ۳,۴۰۰,۰۰۰ ۴,۴۳۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۳۷ D درمان ریشه چهار کاناله دندان ۷ ۳,۸۵۰,۰۰۰ ۵,۰۱۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۱۲ D درمان ریشه یک کاناله دندان ۸ ۱,۷۳۰,۰۰۰ ۲,۲۵۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۲۲ D درمان ریشه دو کاناله دندان ۸ ۲,۵۷۰,۰۰۰ ۳,۳۳۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۳۸ D درمان ریشه سه کاناله دندان ۸ ۳,۶۸۰,۰۰۰ ۴,۷۸۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۳۹ D درمان ریشه چهار کاناله دندان ۸ ۴,۱۸۰,۰۰۰ ۵,۴۴۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۴۶ D درمان مجدد یک کاناله ۱,۷۳۰,۰۰۰ ۲,۶۰۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۴۷ D درمان مجدد دو کاناله ۲,۵۷۰,۰۰۰ ۳,۸۵۰,۰۰۰ متخصص اندو گرافی قبل و پس از درمان
۳۳۴۸ D درمان مجدد سه کاناله ۳,۶۸۰,۰۰۰ ۵,۵۲۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۴۹ D درمان مجدد چهار کاناله ۴,۱۸۰,۰۰۰ ۶,۲۸۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۷۱ D درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۷ ۱,۸۴۰,۰۰۰ ۲,۷۷۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۷۲ D درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۷ ۲,۷۹۰,۰۰۰ ۴,۱۸۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۷۳ D درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۷ ۳,۹۰۰,۰۰۰ ۵,۸۵۰,۰۰۰ متخصص اندو  
۳۳۷۴ D درمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۷ ۴,۶۳۰,۰۰۰ ۶,۹۵۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۸۱ D درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۸ ۱,۹۷۰,۰۰۰ ۲,۹۷۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۸۲ D درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۸ ۳,۱۰۰,۰۰۰ ۴,۶۵۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۸۳ D درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۸ ۳,۸۲۰,۰۰۰ ۵,۷۲۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۳۸۴ D درمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۸ ۴,۵۷۰,۰۰۰ ۶,۸۶۰,۰۰۰ متخصص اندو
۳۴۱۰ D رزکسیون و رتروگرید یک ریشه ۲,۵۷۰,۰۰۰ ۳,۸۵۰,۰۰۰ متخصص اندو

فک و صورت -پریو

گرافی قبل و پس از درمان
۳۴۲۱ D رزکسیون و رتروگرید دو ریشه ۳,۲۳۰,۰۰۰ ۴,۸۵۰,۰۰۰ متخصص اندو

فک و صورت -پریو

۳۴۲۵ D رزکسیون و رتروگرید سه ریشه ۳,۵۱۰,۰۰۰ ۵,۲۷۰,۰۰۰ متخصص اندو

فک و صورت -پریو

۳۳۵۱ D اپکسیفیکیشن دندان دائمی (کل جلسات) ۲,۳۴۰,۰۰۰ ۳,۵۱۰,۰۰۰ متخصص اندو-اطفال شامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانالها ، جایگذاری دارو و همچنین درآوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های موردنیاز
۳۳۵۳ D درمان پرفوراسیون باMTA یا cem-cement ۱,۱۶۰,۰۰۰ ۱,۶۷۰,۰۰۰ متخصص اندو  
۳۳۵۵ D اپکسوژنزیس دندان ۱,۲۸۰,۰۰۰ ۱,۹۳۰,۰۰۰ متخصص اندو-اطفال  
کد خدمت نوع خدمات (ترمیم) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۲۱۴۰ D ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی ۱,۱۲۰,۰۰۰ ۱,۴۵۰,۰۰۰ ترمیمی درصورت تکرار ترمیم کمتر از یکسال ، ذکر دلائل شکست ضروریست . در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود . در صورت ترمیم بیش از سه دندان ارسال گرافی قبل و بعد الزامی است و هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دنداهای با بیش از دو کاسپ ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . ارسال گرافی بعد از عمل ضروری است .
۲۱۵۰ D ترمیم آمالگام دو سطحی ۱,۳۴۰,۰۰۰ ۱,۷۴۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۱۶۰ D ترمیم آمالگام سه سطحی ۱,۴۷۰,۰۰۰ ۱,۹۱۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۱۶۱ D بیلد آپ تاچ با آمالگام ۱,۶۷۰,۰۰۰ ۲,۱۸۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۳۳۰ D ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی ۱,۲۸۰,۰۰۰ ۱,۶۷۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۳۳۱ D ترمیم اچ نوری دو سطحی یا کلاس سه ۱,۴۷۰,۰۰۰ ۱,۹۱۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۳۳۲ D ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار ۱,۶۲۰,۰۰۰ ۲,۱۰۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۳۳۵ D بیلداپ تاج با کامپوزیت ۱,۸۱۰,۰۰۰ ۲,۳۵۰,۰۰۰ ترمیمی
۲۳۹۰ D کامپوزیت لامینیت (ونیر) ۲,۱۲۰,۰۰۰ ۲,۷۶۰,۰۰۰ ترمیمی – پروتز منظور پوشش کامل سطح لبیال است – صرفا جهت دندان قدامی . ارسال فتوگرافی قبل و بعد و یا تائید قبل الزامی است .
۲۹۵۱ D پین داخل عاج هر عدد ۲۵۰,۰۰۰ ۲۵۰,۰۰۰ ترمیمی تا دو عدد در هر دندان قابل پرداخت است .
۳۹۵۰ D پین داخل کانال هر عدد ۲۷۰,۰۰۰ ۲۷۰,۰۰۰ ترمیمی برای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا ۲ پین قابل پرداخت است .
۴۳۲۱ D اسپلینت کامپوزیت هر دندان ۴۹۰,۰۰۰ ۶۴۰,۰۰۰ ترمیمی – اطفال

فک و صورت

صرفا جهت دندانهای تروماتیزه و لق – اسپلینت بعد از ارتو قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی بعد از درمان ضروریست .
کد خدمت نوع خدمات (ارتودنسی) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۸۲۱۰ D پلاک متحرک ارتودنسی هرفک ۸,۰۹۰,۰۰۰ ۱۲,۱۳۰,۰۰۰ ارتودنسی-اطفال ارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان
۸۲۲۰ D براکت ثابت هرفک ۱۹,۴۳۰,۰۰۰ ۲۹,۱۴۰,۰۰۰ ارتودنسی ارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان ، پلاک نگهدارنده پس از درمان ثابت ، جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
۸۲۱۵ D دستگاه عادت شکن ۴,۷۳۰,۰۰۰ ۷,۰۹۰,۰۰۰ ارتودنسی-اطفال
۸۲۲۲ D ارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتوسرجری ۴۶,۷۳۰,۰۰۰ ۷,۰۹۰,۰۰۰ ارتودنسی توضیحات مانند ارتو ثابت
۸۲۱۲ D پلاک فانکشنال ۹,۹۸۰,۰۰۰ ۱۴,۹۶۰,۰۰۰ ارتودنسی-اطفال توضیحات مانند ارتو متحرک
D ریتینر ثابت یا متحرک (هرفک) ۲,۳۱۰,۰۰۰ ۲,۸۴۰,۰۰۰ ارتودنسی-ترمیمی
کد خدمت نوع خدمات (پریو) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
D جرم گیری کامل هرفک (بزرگ سال) ۶۱۰,۰۰۰ ۶۱۰,۰۰۰ —- برای بیماران بالای ۱۲ سال یک بار درسال . درصورت نیاز به جرم گیری بیش از یکبار درسال نیاز به درخواست و تایید جداگانه میباشد . درصورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی ۵۰% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است
D جرم گیری کامل دوفک (بزرگ سال) ۱,۰۵۰,۰۰۰ ۱,۰۵۰,۰۰۰ —-
D بروساژ هرفک ۱۲۰,۰۰۰ ۱۲۰,۰۰۰ —-
D فلپ نیم فک ۲,۵۹۰,۰۰۰ ۳,۸۸۰,۰۰۰ پریو به منظور فراهم آوردن شرایط مناسب جهت دیر درمان سطح ریشه و برداشت بافت گرانولیشن ، گرافی پانورکس قبل از عمل
D فلپ ۶/۱ دهان ۳,۲۰۰,۰۰۰ ۳,۳۰۰,۰۰۰ پریو
D پیوند لثه یک دندان ۲,۶۴۰,۰۰۰ ۳,۹۶۰,۰۰۰ پریو همراه با فلپ ، افزایش طول تاج ، ژنژیوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد .
D افزایش طول تاج همراه با فلپ ۱,۶۵۰,۰۰۰ ۲,۱۵۰,۰۰۰ پریو صرفا در دندان کاندید روکش و به دندانهای مجاور تعلق نمیگیرد.
D همی سکشن و قطع ریشه ۱,۴۳۰,۰۰۰ ۲,۱۵۰,۰۰۰ پریو – فک و صورت – اندو شامل جداکردن یک دندان چند ریشه ای به قسمت های جدا از هم دارای ریشه و تاج . همچنین می تواند شامل در آوردن یک یا چند تا از آن قسمت ها باشد .
D دیستال وج ۱,۱۶۰,۰۰۰ ۱,۷۴۰,۰۰۰ پریو این درمان در ناحیه بی دندانی که درگیر بیماری پریودونتال است انجام میشود . از برشهای ژنژیوال برای برداشتن وج بافتی استفاده میشود . هدف از این پروسه درمانی دسترسی و اصلاح ضایعه استخوانی زیر آن و ایجاد تطابق دقیق لبه های  فلب است . صرفا درمورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه افزایش طول تاج قابل پرداخت نمیباشد .
کد خدمت نوع خدمات (پروتز) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
D دست دندان ۱۷,۳۲۰,۰۰۰ ۲۵,۹۸۰,۰۰۰ پروتز نیاز به رویت بیمار بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد
D نیم دست دندان ۹,۹۹۰,۰۰۰ ۱۴,۹۹۰,۰۰۰ پروتز
D پلاک کرم کبالت هرفک ۱۲,۲۰۰,۰۰۰ ۱۸,۳۲۰,۰۰۰ پروتز
D پارسیل آکریلی تا ۵ دندان ۳,۸۹۰,۰۰۰ ۵,۸۳۰,۰۰۰ پروتز
D به ازا هردندان اضافه ۳۸۹,۰۰۰ ۵۸۲,۰۰۰ پروتز
D پروتز آکریلی تا دو دندان (فیلیپر) ۲,۳۳۰,۰۰۰ ۳,۵۰۰,۰۰۰ پروتز
D ریلاین هرفک ۱,۶۷۰,۰۰۰ ۲,۵۰۰,۰۰۰ پروتز درصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود.
D ریبیس هر فک ۲,۲۸۰,۰۰۰ ۳,۴۲۰,۰۰۰ پروتز
D تعمیر پروتز شکسته ۱,۳۹۰,۰۰۰ ۱,۳۹۰,۰۰۰ پروتز
D پروتز ثابت هر واحد (PFM) ۴,۰۵۰,۰۰۰ ۵,۲۸۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی شامل تمام جلسات (تراش و قالبگیری و ساخت نمپ-امتحان فریم –امتحان پرسنل – تحویل موقت و سمان دائم ) درکلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیمار دریافت نخواهد شد . گرافی قبل از تراش و پس از سمان
D پروتز ثابت (PFM)(دندان جایگزین شونده یا Pontic) ۳,۳۳۰,۰۰۰ ۴,۳۳۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی
D روکش تمام پرسلن و یا زیر کونیوم ۵,۲۲۰,۰۰۰ ۶,۷۸۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی صرفا در دندانهای قدامی ، در روکش زیر کونیوم ، ارائه گرافی پس از تراش و قبل یا پس از سمان
D پست ریختگی ۱,۸۹۰,۰۰۰ ۲,۴۵۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی گرافی قبل و بعد از کار
D فایبر پست +ترمیم ۱,۶۷۰,۰۰۰ ۲,۱۷۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی هزینه شامل سمان پست و ساخت core میباشد .
D پرسلن لامینیت ۵,۴۴۰,۰۰۰ ۸,۱۶۰,۰۰۰ پروتز – ترمیمی ذکر علت انتخاب درمان و رویت بیمار
D خارج کردن روکش های قدیمی ۲۸۰,۰۰۰ ۲۸۰,۰۰۰ ——
D خارج کردن هر پین یا پست ۲۶۰,۰۰۰ ۲۶۰,۰۰۰ ——
D خارج کردن بریج قدیمی ۵۰۰,۰۰۰ ۵۰۰,۰۰۰ ———
D چسباندن بریج قدیمی ۴۵۰,۰۰۰ ۴۵۰,۰۰۰ ——
D نایت گارد ۳۹۰,۰۰۰ ۳۹۰,۰۰۰ ———
D ۲,۵۵۰,۰۰۰ ۲,۵۵۰,۰۰۰ پروتز
کد خدمت نوع خدمات (اطفال) تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۷۱۵۱ D کشیدن قدامی(شیری/دائمی) ۳۳۰,۰۰۰ ۴۳۰,۰۰۰ اطفال
۷۱۵۲ D کشیدن خلفی(شیری/دائمی) ۴۴۰,۰۰۰ ۵۷۰,۰۰۰ اطفال
۷۱۵۳ D پالپوتومی دندان شیری ۶۶۰,۰۰۰ ۸۶۰,۰۰۰ اطفال
۱۲۰۶ D بروساژو فلوراید تراپی هرفک ۴۶۰,۰۰۰ ۶۱۰,۰۰۰ اطفال
۱۳۵۱ D فیشور سیلنت هر دندان ۷۷۰,۰۰۰ ۱,۰۰۰,۰۰۰ اطفال پوشاندن سطح مبنا که به صورت شیمیایی یا مکانیکی آماده شده تا از پوسیدگی پیشگیری شود تا سه سال پس از رویش قابل پرداخت است .
۲۹۳۰ D روکش استیل ضدزنگ (SSC) ۱,۴۳۰,۰۰۰ ۱,۸۶۰,۰۰۰ اطفال گرافی پس از درمان
۲۱۴۲ D ترمیم آمالگام کلاس ۵ یا یک سطحی ۱,۲۱۰,۰۰۰ ۱,۵۷۰,۰۰۰ اطفال
۲۱۵۲ D ترمیم آمالگام دو سطحی ۱,۴۵۰,۰۰۰ ۱,۸۹۰,۰۰۰ اطفال
۲۱۶۲ D ترمیم آمالگام سه سطحی ۱,۶۰۰,۰۰۰ ۲,۰۸۰,۰۰۰ اطفال
۲۳۴۰ D ترمیم اچ نوری کلاس ۵ یا یک سطحی ۱,۳۹۰,۰۰۰ ۱,۸۰۰,۰۰۰ اطفال
۲۳۴۱ D ترمیم اچ نوری دوسطحی کلاس سه ۱,۶۰۰,۰۰۰ ۲,۰۸۰,۰۰۰ اطفال
۲۳۴۲ D ترمیم اچ نوری سه سطحی کلاس چهار ۱,۷۶۰,۰۰۰ ۲,۲۹۰,۰۰۰ اطفال
۱۵۱۰ D (SM) ثابت یک طرفه (بند و لوپ) ۳,۳۰۰,۰۰۰ ۴,۹۵۰,۰۰۰ اطفال گرافی قبل و پس از درمان
۱۵۱۵ D (SM) ثابت دوطرفه (لینگوال آرچ) ۳,۶۹۰,۰۰۰ ۵,۵۳۰,۰۰۰ اطفال گرافی قبل و پس از درمان
D استریپ هر دندان ۳۳۰٫۰۰۰ ۵۰۰,۰۰۰ اطفال
۱۵۲۵ D متحرک space maintainer ۳,۱۹۰,۰۰۰ ۴,۷۹۰,۰۰۰ اطفال گرافی قبل و پس از درمان
۳۲۳۰ D پالپکتومی دندان شیری قدامی ۸۹۰,۰۰۰ ۱,۱۶۰,۰۰۰ اطفال گرافی پس از درمان
۳۲۴۰ D پالپکتومی دندان شیری خلفی ۱,۱۶۰,۰۰۰ ۱,۵۱۰,۰۰۰ اطفال گرافی پس از درمان

بانک های طرف قرارداد

بانک صادرات – بانک تجارت – بانک مسکن – بانک ملی – بانک رفاه

خدمات پخش درمان ریشه

الف : درمان ریشه
۱ کانال ۱,۶۱۰,۰۰۰
۲ کانال ۲,۶۴۰,۰۰۰
۳ کانال ۳,۴۵۰,۰۰۰
۴ کانال ۳,۹۷۰,۰۰۰
ب : درمان ریشه مجدد
۱ کانال ۱,۸۲۰,۰۰۰
۲ کانال ۳,۳۰۰,۰۰۰
۳ کانال ۳,۹۰۰,۰۰۰
۴ کانال ۴,۴۵۰,۰۰۰
پ : Apexogenesis (هردندان) ۴۸۰,۰۰۰
ج : Apexification هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات) ۱,۰۹۰,۰۰۰
د : (رز کسیون ورتروکرید ریشه)
۱ ریشه ۱,۸۲۰,۰۰۰
۲ ریشه ۳,۳۰۰,۰۰۰
۳ ریشه ۳,۹۰۰,۰۰۰
درمان پرفوراسیون یا MTA یا cem-cement ۱,۱۰۰,۰۰۰
کلسیم هیدرو کساید ۵۰۰,۰۰۰

توضیحات

*چنانچه درمان ریشه از روی روکش انجام شده ، و نیاز به تعویض روکش نباشد برای دندانهای قدامی مبلغ ۵۷۵,۰۰۰ و برای دندانهای خلفی مبلغ ۷۰۰,۰۰۰ ریال به مجموع هزینه درمان آن دندان اضافه خواهد شد .

۱- کلیه خدمات مربوط به درمان ریشه نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .

۲- ارسال رادیو گرافی (قبل از درمان) و رادیو گرافی بعد از درمان ریشه جهت جهت پرداخت هزینه تمام موارد فوق الزامی است . در صورت عدم ارسال رادیو گرافی ، فقط هزینه ای معادل تعرفه بالپتومی قابل محاسبه و پرداخت می شود .

۳- هزینه درمان مجدد ریشه (ری اندو) با رادیو گرافی قبل و بعد و تائید دندانپزشک معتمد بانک قابل پرداخت است .

*ج : هزینه خدمت مذکور شامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانال ها و جاگذاری دارو و همچنین در آوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های مورد نیاز میباشد .

*د : جهت پرداخت هزینه های رزکسیون و رتروکرید ریشه ارسال رادیوگرافی بعد از درمان جهت بررسی تعداد ریشه های درمان شده الزامی است .

 

 

تعرفه درمانی جهت جراح – دندانپزشک

خدمات تشخیصی ، رادیوگرافی ، خدمات اولیه

۱– ویزیت و طرح درمان ۲۳۱,۰۰۰
۲- رادیوگرافی PA و BW ، اکلوزال   ۱۶۸,۵۶۰

OPG427,000

لترال سفالومتری ۴۲۷,۰۰۰

۳- پانسمان دندان ۱۱۵,۰۰۰
۴- خارج نمودن دندان قدامی با ریشه های باقیمانده ۵۳۰,۰۰۰
۵- خارج نمودن دندان خلفی با ریشه های باقیمانده ۶۳۰,۰۰۰
۶- خارج نمودن دندان عقل با ریشه های باقیمانده ۷۸۰,۰۰۰
۷- درمان Dry socket (درای ساکت) * ۱۹۵,۰۰۰
۸- پالپوتومی اورژانس * ۶۲۰,۰۰۰
۹- چسباندن روکش قدیمی ۲۶۵,۰۰۰
۱۰- چسباندن بریج قدیم (باهر تعداد پایه) ۴۰۰,۰۰۰
۱۱- جرمگیری کامل هر فک (بزرگسالان) * ۶۳۰,۰۰۰
۱۲- جرمگیری کامل دو فک (بزرگسالان) * ۱,۰۹۰,۰۰۰
۱۳- بروساژ هر فک * ۱۶۰,۰۰۰
۱۴- DandI آبسه دهان (شکافتن آبسه دهان) ۴۰۰,۰۰۰
۱۵- بخیه هر ناحیه (بجز موارد جراحی) ۳۶۰,۰۰۰

توضیحات :

*توضیح ردیف ۱ : شامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش بوده و پرداخت صرفا یکبار در هر دوره درمان امکان پذیر می باشد .

ضمنا درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان قابل پرداخت نمی باشد .

*توضیح ردیف ۷ : درمان Day Soket حداکثر دوجلسه قابل پرداخت است .

*توضیح ردیف ۸ : خدمت مورد نظر همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد .

*توضیح ردیف ۱۱ و ۱۲ و ۱۳ : صرفا برای بیماران بالای ۱۲ سال قابل پرداخت می باشد . همچنین خدمات فوق یک بار درسال قابل پرداخت بوده و در صورت نیاز به جرمگیری بیش از یکبار در سال نیاز به درخواست و تائید جداگانه می باشد .

*توضیح ردیف ۱۵ : ردیف مزبور صرفا در موارد تروما قابل پرداخت و در خصوص موارد جراحی دندان قابل پرداخت نمی باشد .

 

خدمات بخش جراحی

۱- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج نرم * ۱,۵۰۰,۰۰۰
۲- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج سخت * ۲,۱۸۰,۰۰۰
۳- آلوئوپلاستی هر فک * ۱,۹۵۰,۰۰۰
۴-فونکتومی (ذکر ناحیه مورد عمل الزامی است) ۸۸۰,۰۰۰
۵- فلپ نیم فک * ۲,۷۰۰,۰۰۰
۶-فلپ ۴/۱ دهان * ۱,۸۰۰,۰۰۰
۷-جراحی افزایش طول تاج همراه با فلپ(صرفا در دندان کاندید روکش قابل پرداخت بوده و به دندان های مجاور تعلق نمیگیرد)

جراحی افزایش طول تاج برای دندان مجاور دندان اول

جراحی افزایش طول تاج حین جراحی

۱,۷۲۰,۰۰۰

۰

 

۶۰۰,۰۰۰

۶۰۰,۰۰۰

۸-کورتلژ هرفک * ۹۲۰,۰۰۰
۹- جراحی همی سکشن و یا روت آمپولیشن دندان * ۱,۶۶۰,۰۰۰
۱۰-جراحی کپست و یا تومورهای کوچک استخوان * ۲,۰۷۰,۰۰۰
۱۱- جراحی کپست و با تومورهای با قطر بیشتر از ۵/۲cm ۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۲-وستیبولاستی نیم فک * ۱,۳۸۰,۰۰۰
۱۳- دپتال وح * ۱,۰۴۰,۰۰۰
۱۴- دستگاه وج فر حین جراحی ۵۲۰,۰۰۰

خدمات بخش جراحی نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد  *

*توضیح ردیف ۱ : قسمتی از لاح یا استخوان پوشیده شده و فلپ نسج نرم موکوپر و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . جهت پرداخت هزینه گرافی قبل و پس از عمل الزامی است .

 

خدمات بخش پروتز

۱- پروتز کامل هرفک ۱۰,۶۰۰,۰۰۰
۲- پروتز پارسیل کروم کیالت هر فک ۱۰,۱۰۰,۰۰۰
۳- پروتز پارسیل آکریلی هر فک (تا ۵دندان) ۴,۶۰۰,۰۰۰
۴- هردندان اضافه ۴۰۰,۰۰۰
۵- پروتز ثابت هر واحد * ۴,۲۵۰,۰۰۰
۶- پروتز ثابت (دندان جایگزین شونده یا PONTIC)هرواحد* ۳,۶۸۰,۰۰۰
۷- پروتز پارسیل فلکسی هر فک ۸,۰۵۰,۰۰۰
۸-POST ریختگی هر واحد ۲,۰۷۰,۰۰۰
۹- ریلاین هر فک * ۱,۶۷۰,۰۰۰
۱۰-Re Base هر فک ۲,۲۴۰,۰۰۰
۱۱-Night guard ۲,۵۳۰,۰۰۰
۱۲-تعمیر پروتز با روکش شکسته (متحرک) ۱,۲۱۰,۰۰۰
۱۳-FRC بریج ۶,۳۲۰,۰۰۰
۱۴- بیرون آوردن بریج با روکش ۲۹۰,۰۰۰
۱۵- فلیپر یک دندان پلاک آکریلی (حداکثر تا دندان) ۱,۱۵۰,۰۰۰
۱۶- افزودن به دنجر یا پلاک پارسیل – کروم کبالت قدیمی ۴۶۰,۰۰۰
۱۷- اسپلنت یک دندان لق (بعد از ارتودنسی غیرقابل پرداخت است) ۴۶۰,۰۰۰
۱۸- مریلند بریج ۵,۷۵۰,۰۰۰
۱۹- الکتروسرجری * ۵۷۵,۰۰۰
۲۰- اوردنچر (پروتز کامل متگی بر ایمپلنت)-هرفک ۱۲,۰۰۰,۰۰۰
۲۱- ترمیم پروتز ثابت ۱,۵۰۰,۰۰۰

توضیحات

ردیف های ۱-۲-۳-۵-۶-۷-۸-۹-۱۰-۱۱-۱۳-۱۸-۲۰- نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .

*توضیح ردیف ۵ و۶ : خدمات مذکور شامل تمام جلسات درمان (تراش و قالبگیری و ساخت پمپ ، امتحان فریم ، امتحان پرسلن ، تحویل موقت و سمان دائم) میباشد . همچنین در کلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیماران قابل اخذ نخواهد بود . ضمنا در خصوص مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد می بایست بیمار قبل از تراش دندان جهت اخذ تائید به دندانپزشک معتمد مراجعه نماید .

*توضیح ردیف ۹ : درصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود .

*توضیح ردیف ۱۹ : در خصوص الکترو سرجری رادیوگرافی قبل از درمان الزامی است .

*توضیح ردیف ۲۰ : هزینه مزبور تنها یکبار در طول عمر قابل پرداخت میباشد و در حد پرداختی پروتز کامل محاسبه و منظور میگردد .

 

 

خدمات بخش ترمیمی

۱- ترمیم یک سطحی با آمالگام یا کلاس ۷ ۱,۲۱۰,۰۰۰
۲- ترمیم دو سطحی با آمالگام ۱,۳۸۰,۰۰۰
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام ۱,۶۱۰,۰۰۰
۴- ترمیم نوری یک سطحی یا کلاس ۷ ۱,۳۸۰,۰۰۰
۵- ترمیم نوری دو سطحی ۱,۵۱۰,۰۰۰
۶- ترمیم نوری سه سطحی ۱,۷۹۰,۰۰۰
۷- بازسازی کامل تاج با آمالگام (Build up) * ۱,۷۹۰,۰۰۰
۸- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت نوری (Build up) * ۲,۰۷۰,۰۰۰
۹-Pin داخل کانال   ۲۶۵,۰۰۰

داخل عاج   ۲۳۰,۰۰۰

۱۰- خارج کردن پین ۳۷۰,۰۰۰
۱۱-Fiber post ۵۲۰,۰۰۰
۱۲-GI به عنوان Base ۲۳۰,۰۰۰
۱۳- لامینت کامپوزیت * ۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۴- خارج کردن پست ۴۶۰,۰۰۰

توضیحات

*توضیح ردیف ۱ تا ۶ : در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود .

*توضیح ردیف ۷ و ۸ : هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دندانهای با بیش از دو کاسب ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . جهت پرداخت هزینه بیلداپ ارائه گرافی قبل از شروع درمان الزامی است .

*توضیح ردیف ۱۳ : پرداخت هزینه لامینت کامپوزیت باتوجه به نوع قرارداد و تعهد پرداخت یا عدم پرداخت هزینه توسط هر بانک می باشد .

 

خدمات بخش دندانپزشکی اطفال

۱- ترمیم یک سطح با آمالگام ۱,۳۳۰,۰۰۰
۲- ترمیم دو سطح با آمالگام ۱,۵۲۰,۰۰۰
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام ۱,۷۷۰,۰۰۰
۴- ترمیم یک سطحی نوری یا کلاس ۷ ۱,۵۲۰,۰۰۰
۵- ترمیم نوری دو سطحی ۱,۶۷۰,۰۰۰
۶- ترمیم نوری سه سطحی ۱,۹۵۰,۰۰۰
۷- فیشور سیلنت * ۶۹۰,۰۰۰
۸- پالپوتومی دندان شیری ۶۹۰,۰۰۰
۹- خارج نمودن دندان قدامی شیری ۴۸۰,۰۰۰
۱۰- خارج نمودن دندان خلفی شیری ۵۵۰,۰۰۰
۱۱- پروساژ هرفک ۱۶۰,۰۰۰
۱۲- فلوراید تراپی(هرفک) ۳۴۵,۰۰۰
۱۳- ssc ۱,۵۰۰,۰۰۰
۱۴- smمتحرک هر فک * ۱,۵۵۰,۰۰۰
۱۵- sm ثابت نوع Band loop (یک طرفه) * ۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۶- smثابت نوع ling Arch(دو طرفه) * ۲,۶۵۰,۰۰۰
۱۷- پالپکتومی
پالپکتومی دندان شیری قدامی ۹۳۰,۰۰۰
پالپکتومی دندان شیری خلفی ۱,۲۰۰,۰۰۰
۱۸- استریب هر دندان ۳۴۵,۰۰۰
۱۹- بازسازی کامل تاج با آمالگام * ۱,۹۷۰,۰۰۰
۱۹- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت فوری * ۲,۲۸۰,۰۰۰

توضیحات

هزینه های فوق برای درمانهای اطفال حداکثر تا سن ۱۲ سال قبل پرداخت بوده و برای سنین بالاتر از ۱۲ سال تعرفه سایر جداول محاسبه خواهد شد .

بندهای ۱۳-۱۴-۱۵-۱۶-۱۷ نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .