بیمه عادی

تعرفه و ظوابط دندان پزشکی تهران سال ۹۶

قابل اجرا از تاریخ ۰۱/۰۷/۹۶

تعرفه های تخصصی صرفا به دندانپزشکان با تخصص مندرج در ستون ” نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی ” پرداخت می گردد . به عنوان مثال : در صورت کشیدن دندان توسط ” جراح فک و صورت ” ، تعرفه تخصصی لحاظ خواهد شد و چنانچه کشیدن دندان توسط ” متخصص پروتز ” انجام شود ؛ تعرفه معادل عمومی محاسبه خواهد شد .
اخذ هرگونه وجه اضافی تحت عناوین مختلف از جمله کیفیت مواد ، لابراتور ، دست دندان خارجی و غیره ممنوع بوده و دندانپزشک یا مرکز فقط ملزم به دریافت فرانشیز (سهم بیمار) براساس تعرفه های ذیل خواهد بود و پس از تکمیل سقف ریالی تعیین شده برای بیمه شده ، مرکز کل هزینه را البته براساس تعرفه های ذیل از بیمار دریافت خواهد نمود . به عبارتی مبنای پرداختی بیمار برای کل خدمات ارائه شده، تعرفه های قرارداد خواهد بود . شایان ذکر است عدم دریافت فرانشیز (سهم بیمار) نیز تخلف محسوب می گردد .
کد خدمتنوع خدمات

(معاینه و تشخیص)

تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۰۱۲۰Dویزیت و طرح درمان۱۸۰ , ۰۰۰۲۵۰ , ۰۰۰کلیه تخصص هاشامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش ، پرداخت ، یکبار در هر دوره درمان می باشد . درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان ، قابل پرداخت نمی باشد .
۰۲۲۰Dرادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ۱۶۵ , ۰۰۰۱۶۵ , ۰۰۰—- 
۰۲۴۰Dرادیوگرافی اکلوزال۲۸۰ , ۰۰۰۲۸۰ , ۰۰۰—- 
۰۳۳۰Dرادیوگرافی پانورکس۴۲۷ , ۰۰۰۴۲۷ , ۰۰۰—- 
۰۳۴۰Dرادیوگرافی لترال سفالومتری۴۲۷ , ۰۰۰۴۲۷ , ۰۰۰—-در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست .
کد خدمتنوع خدمات (جراحی)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۷۱۴۱Dکشیدن هر دندان قدامی۵۱۰,۰۰۰۶۷۰,۰۰۰جراح فک و صورت
۷۱۴۲Dکشیدن هر دندان خلفی۶۱۰,۰۰۰۸۰۰,۰۰۰جراح فک و صورت
۷۱۴۳Dکشیدن هر دندان عقل۷۶۰,۰۰۰۹۸۰,۰۰۰جراح فک و صورت
۷۲۲۰Dجراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم۱,۳۳۰,۰۰۰۲,۰۰۰,۰۰۰جراح فک و صورتقسمتی از تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم موکوپریوستال و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست .
۷۲۴۰Dجراحی دندانی ریشه نهفته در نسج سخت۲,۱۶۰,۰۰۰۳,۲۴۰,۰۰۰جراح فک و صورتتمام یا بیشتر تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست .
۷۳۲۰Dآلوئوپلاستی نیم فک۱,۳۳۰,۰۰۰۲,۰۰۰,۰۰۰جراح فک و صورتهمراه با کشیدن قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام – ست دندان قابل پرداخت است . ارسال گرافی قبل و بعد از درمان ضروریست .
۷۴۱۰Dکیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی۲,۳۳۰,۰۰۰۳,۴۹۰,۰۰۰جراح فک و صورتارسال گرافی قبل و بعد از عمل ضروریست .
۷۳۴۰Dعمیق کردن وستیبول نیم فک۲,۳۳۰,۰۰۰۳,۴۹۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریوصرفا ” پیش از انجام پروتز متحرک قابل پرداخت است . ارسال گرافی پانورکس قبل از کار ضروریست .
۷۹۶۰Dفرنکتومی

(تخصص فک و صورت و پریو)

۱,۱۱۰,۰۰۰۱,۶۶۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریوذکر ناحیه مورد عمل ضروریست .
۷۵۱۰Dبازکردن آبسه داخل دهان۳۹۰,۰۰۰۵۰۰,۰۰۰جراح فک و صورت
۷۵۱۵Dدرمان درای ساکت۱۹۰,۰۰۰۱۹۰,۰۰۰—-
۷۲۸۰Dاکسپوز کردن دندان۱,۸۹۰,۰۰۰۲,۸۳۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریو –

اطفال

صرفا برای تسهیل رویش دندان نهفته
۷۹۱۰Dیخچه هر ناحیه۲۱۰,۰۰۰۲۱۰,۰۰۰—-
۳۴۱۰Dآمپوتاسیون ریشه۱,۶۶۰,۰۰۰۲,۵۰۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریوخدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی قبل از عمل ضروریست .
۷۲۸۶Dبیوپسی از بافت نرم۱,۲۸۰,۰۰۰۱,۹۱۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریو
۷۲۸۵Dبیوپسی از بافت سخت۱,۸۹۰,۰۰۰۲,۸۳۰,۰۰۰جراح فک و صورت پریو
کد خدمتنوع خدمات (اندو)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۳۲۲۰Dپالپوتومی اورژانس۶۱۰,۰۰۰۸۰۰,۰۰۰متخصص اندوهمراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد .
۳۳۱۰Dدرمان ریشه یک کاناله۱,۴۵۰,۰۰۰۱,۸۹۰,۰۰۰متخصص اندوگرافی (یا حین کار یا گوتا یا فایل) و پس از درمان
۳۳۲۰Dدرمان ریشه دو کاناله۲,۱۸۰,۰۰۰۲,۸۳۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۳۰Dدرمان ریشه سه کاناله۳,۰۷۰,۰۰۰۳,۹۹۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۵۰Dدرمان ریشه چهار کاناله۳,۴۶۰,۰۰۰۴,۴۹۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۱۱Dدرمان ریشه یک کاناله دندان ۷۱,۵۸۰,۰۰۰۲,۰۶۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۲۱Dدرمان ریشه دو کاناله دندان ۷۲,۳۴۰,۰۰۰۳,۰۴۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۳۱Dدرمان ریشه سه کاناله دندان ۷۳,۴۰۰,۰۰۰۴,۴۳۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۳۷Dدرمان ریشه چهار کاناله دندان ۷۳,۸۵۰,۰۰۰۵,۰۱۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۱۲Dدرمان ریشه یک کاناله دندان ۸۱,۷۳۰,۰۰۰۲,۲۵۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۲۲Dدرمان ریشه دو کاناله دندان ۸۲,۵۷۰,۰۰۰۳,۳۳۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۳۸Dدرمان ریشه سه کاناله دندان ۸۳,۶۸۰,۰۰۰۴,۷۸۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۳۹Dدرمان ریشه چهار کاناله دندان ۸۴,۱۸۰,۰۰۰۵,۴۴۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۴۶Dدرمان مجدد یک کاناله۱,۷۳۰,۰۰۰۲,۶۰۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۴۷Dدرمان مجدد دو کاناله۲,۵۷۰,۰۰۰۳,۸۵۰,۰۰۰متخصص اندوگرافی قبل و پس از درمان
۳۳۴۸Dدرمان مجدد سه کاناله۳,۶۸۰,۰۰۰۵,۵۲۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۴۹Dدرمان مجدد چهار کاناله۴,۱۸۰,۰۰۰۶,۲۸۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۷۱Dدرمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۷۱,۸۴۰,۰۰۰۲,۷۷۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۷۲Dدرمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۷۲,۷۹۰,۰۰۰۴,۱۸۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۷۳Dدرمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۷۳,۹۰۰,۰۰۰۵,۸۵۰,۰۰۰متخصص اندو 
۳۳۷۴Dدرمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۷۴,۶۳۰,۰۰۰۶,۹۵۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۸۱Dدرمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۸۱,۹۷۰,۰۰۰۲,۹۷۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۸۲Dدرمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۸۳,۱۰۰,۰۰۰۴,۶۵۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۸۳Dدرمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۸۳,۸۲۰,۰۰۰۵,۷۲۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۳۸۴Dدرمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۸۴,۵۷۰,۰۰۰۶,۸۶۰,۰۰۰متخصص اندو
۳۴۱۰Dرزکسیون و رتروگرید یک ریشه۲,۵۷۰,۰۰۰۳,۸۵۰,۰۰۰متخصص اندو

فک و صورت -پریو

گرافی قبل و پس از درمان
۳۴۲۱Dرزکسیون و رتروگرید دو ریشه۳,۲۳۰,۰۰۰۴,۸۵۰,۰۰۰متخصص اندو

فک و صورت -پریو

۳۴۲۵Dرزکسیون و رتروگرید سه ریشه۳,۵۱۰,۰۰۰۵,۲۷۰,۰۰۰متخصص اندو

فک و صورت -پریو

۳۳۵۱Dاپکسیفیکیشن دندان دائمی (کل جلسات)۲,۳۴۰,۰۰۰۳,۵۱۰,۰۰۰متخصص اندو-اطفالشامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانالها ، جایگذاری دارو و همچنین درآوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های موردنیاز
۳۳۵۳Dدرمان پرفوراسیون باMTA یا cem-cement۱,۱۶۰,۰۰۰۱,۶۷۰,۰۰۰متخصص اندو 
۳۳۵۵Dاپکسوژنزیس دندان۱,۲۸۰,۰۰۰۱,۹۳۰,۰۰۰متخصص اندو-اطفال 
کد خدمتنوع خدمات (ترمیم)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۲۱۴۰Dترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی۱,۱۲۰,۰۰۰۱,۴۵۰,۰۰۰ترمیمیدرصورت تکرار ترمیم کمتر از یکسال ، ذکر دلائل شکست ضروریست . در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود . در صورت ترمیم بیش از سه دندان ارسال گرافی قبل و بعد الزامی است و هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دنداهای با بیش از دو کاسپ ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . ارسال گرافی بعد از عمل ضروری است .
۲۱۵۰Dترمیم آمالگام دو سطحی۱,۳۴۰,۰۰۰۱,۷۴۰,۰۰۰ترمیمی
۲۱۶۰Dترمیم آمالگام سه سطحی۱,۴۷۰,۰۰۰۱,۹۱۰,۰۰۰ترمیمی
۲۱۶۱Dبیلد آپ تاچ با آمالگام۱,۶۷۰,۰۰۰۲,۱۸۰,۰۰۰ترمیمی
۲۳۳۰Dترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی۱,۲۸۰,۰۰۰۱,۶۷۰,۰۰۰ترمیمی
۲۳۳۱Dترمیم اچ نوری دو سطحی یا کلاس سه۱,۴۷۰,۰۰۰۱,۹۱۰,۰۰۰ترمیمی
۲۳۳۲Dترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار۱,۶۲۰,۰۰۰۲,۱۰۰,۰۰۰ترمیمی
۲۳۳۵Dبیلداپ تاج با کامپوزیت۱,۸۱۰,۰۰۰۲,۳۵۰,۰۰۰ترمیمی
۲۳۹۰Dکامپوزیت لامینیت (ونیر)۲,۱۲۰,۰۰۰۲,۷۶۰,۰۰۰ترمیمی – پروتزمنظور پوشش کامل سطح لبیال است – صرفا جهت دندان قدامی . ارسال فتوگرافی قبل و بعد و یا تائید قبل الزامی است .
۲۹۵۱Dپین داخل عاج هر عدد۲۵۰,۰۰۰۲۵۰,۰۰۰ترمیمیتا دو عدد در هر دندان قابل پرداخت است .
۳۹۵۰Dپین داخل کانال هر عدد۲۷۰,۰۰۰۲۷۰,۰۰۰ترمیمیبرای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا ۲ پین قابل پرداخت است .
۴۳۲۱Dاسپلینت کامپوزیت هر دندان۴۹۰,۰۰۰۶۴۰,۰۰۰ترمیمی – اطفال

فک و صورت

صرفا جهت دندانهای تروماتیزه و لق – اسپلینت بعد از ارتو قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی بعد از درمان ضروریست .
کد خدمتنوع خدمات (ارتودنسی)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۸۲۱۰Dپلاک متحرک ارتودنسی هرفک۸,۰۹۰,۰۰۰۱۲,۱۳۰,۰۰۰ارتودنسی-اطفالارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان
۸۲۲۰Dبراکت ثابت هرفک۱۹,۴۳۰,۰۰۰۲۹,۱۴۰,۰۰۰ارتودنسیارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان ، پلاک نگهدارنده پس از درمان ثابت ، جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.
۸۲۱۵Dدستگاه عادت شکن۴,۷۳۰,۰۰۰۷,۰۹۰,۰۰۰ارتودنسی-اطفال
۸۲۲۲Dارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتوسرجری۴۶,۷۳۰,۰۰۰۷,۰۹۰,۰۰۰ارتودنسیتوضیحات مانند ارتو ثابت
۸۲۱۲Dپلاک فانکشنال۹,۹۸۰,۰۰۰۱۴,۹۶۰,۰۰۰ارتودنسی-اطفالتوضیحات مانند ارتو متحرک
Dریتینر ثابت یا متحرک (هرفک)۲,۳۱۰,۰۰۰۲,۸۴۰,۰۰۰ارتودنسی-ترمیمی
کد خدمتنوع خدمات (پریو)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
Dجرم گیری کامل هرفک (بزرگ سال)۶۱۰,۰۰۰۶۱۰,۰۰۰—-برای بیماران بالای ۱۲ سال یک بار درسال . درصورت نیاز به جرم گیری بیش از یکبار درسال نیاز به درخواست و تایید جداگانه میباشد . درصورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی ۵۰% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است
Dجرم گیری کامل دوفک (بزرگ سال)۱,۰۵۰,۰۰۰۱,۰۵۰,۰۰۰—-
Dبروساژ هرفک۱۲۰,۰۰۰۱۲۰,۰۰۰—-
Dفلپ نیم فک۲,۵۹۰,۰۰۰۳,۸۸۰,۰۰۰پریوبه منظور فراهم آوردن شرایط مناسب جهت دیر درمان سطح ریشه و برداشت بافت گرانولیشن ، گرافی پانورکس قبل از عمل
Dفلپ ۶/۱ دهان۳,۲۰۰,۰۰۰۳,۳۰۰,۰۰۰پریو
Dپیوند لثه یک دندان۲,۶۴۰,۰۰۰۳,۹۶۰,۰۰۰پریوهمراه با فلپ ، افزایش طول تاج ، ژنژیوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد .
Dافزایش طول تاج همراه با فلپ۱,۶۵۰,۰۰۰۲,۱۵۰,۰۰۰پریوصرفا در دندان کاندید روکش و به دندانهای مجاور تعلق نمیگیرد.
Dهمی سکشن و قطع ریشه۱,۴۳۰,۰۰۰۲,۱۵۰,۰۰۰پریو – فک و صورت – اندوشامل جداکردن یک دندان چند ریشه ای به قسمت های جدا از هم دارای ریشه و تاج . همچنین می تواند شامل در آوردن یک یا چند تا از آن قسمت ها باشد .
Dدیستال وج۱,۱۶۰,۰۰۰۱,۷۴۰,۰۰۰پریواین درمان در ناحیه بی دندانی که درگیر بیماری پریودونتال است انجام میشود . از برشهای ژنژیوال برای برداشتن وج بافتی استفاده میشود . هدف از این پروسه درمانی دسترسی و اصلاح ضایعه استخوانی زیر آن و ایجاد تطابق دقیق لبه های  فلب است . صرفا درمورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه افزایش طول تاج قابل پرداخت نمیباشد .
کد خدمتنوع خدمات (پروتز)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
Dدست دندان۱۷,۳۲۰,۰۰۰۲۵,۹۸۰,۰۰۰پروتزنیاز به رویت بیمار بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد
Dنیم دست دندان۹,۹۹۰,۰۰۰۱۴,۹۹۰,۰۰۰پروتز
Dپلاک کرم کبالت هرفک۱۲,۲۰۰,۰۰۰۱۸,۳۲۰,۰۰۰پروتز
Dپارسیل آکریلی تا ۵ دندان۳,۸۹۰,۰۰۰۵,۸۳۰,۰۰۰پروتز
Dبه ازا هردندان اضافه۳۸۹,۰۰۰۵۸۲,۰۰۰پروتز
Dپروتز آکریلی تا دو دندان (فیلیپر)۲,۳۳۰,۰۰۰۳,۵۰۰,۰۰۰پروتز
Dریلاین هرفک۱,۶۷۰,۰۰۰۲,۵۰۰,۰۰۰پروتزدرصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود.
Dریبیس هر فک۲,۲۸۰,۰۰۰۳,۴۲۰,۰۰۰پروتز
Dتعمیر پروتز شکسته۱,۳۹۰,۰۰۰۱,۳۹۰,۰۰۰پروتز
Dپروتز ثابت هر واحد (PFM)۴,۰۵۰,۰۰۰۵,۲۸۰,۰۰۰پروتز – ترمیمیشامل تمام جلسات (تراش و قالبگیری و ساخت نمپ-امتحان فریم –امتحان پرسنل – تحویل موقت و سمان دائم ) درکلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیمار دریافت نخواهد شد . گرافی قبل از تراش و پس از سمان
Dپروتز ثابت (PFM)(دندان جایگزین شونده یا Pontic)۳,۳۳۰,۰۰۰۴,۳۳۰,۰۰۰پروتز – ترمیمی
Dروکش تمام پرسلن و یا زیر کونیوم۵,۲۲۰,۰۰۰۶,۷۸۰,۰۰۰پروتز – ترمیمیصرفا در دندانهای قدامی ، در روکش زیر کونیوم ، ارائه گرافی پس از تراش و قبل یا پس از سمان
Dپست ریختگی۱,۸۹۰,۰۰۰۲,۴۵۰,۰۰۰پروتز – ترمیمیگرافی قبل و بعد از کار
Dفایبر پست +ترمیم۱,۶۷۰,۰۰۰۲,۱۷۰,۰۰۰پروتز – ترمیمیهزینه شامل سمان پست و ساخت core میباشد .
Dپرسلن لامینیت۵,۴۴۰,۰۰۰۸,۱۶۰,۰۰۰پروتز – ترمیمیذکر علت انتخاب درمان و رویت بیمار
Dخارج کردن روکش های قدیمی۲۸۰,۰۰۰۲۸۰,۰۰۰——
Dخارج کردن هر پین یا پست۲۶۰,۰۰۰۲۶۰,۰۰۰——
Dخارج کردن بریج قدیمی۵۰۰,۰۰۰۵۰۰,۰۰۰———
Dچسباندن بریج قدیمی۴۵۰,۰۰۰۴۵۰,۰۰۰——
Dنایت گارد۳۹۰,۰۰۰۳۹۰,۰۰۰———
D۲,۵۵۰,۰۰۰۲,۵۵۰,۰۰۰پروتز
کد خدمتنوع خدمات (اطفال)تعرفه عمومی

(به ریال)

تعرفه تخصصی

(به ریال)

نوع تخصص مشمول

تعرفه تخصصی

توضیحات
۷۱۵۱Dکشیدن قدامی(شیری/دائمی)۳۳۰,۰۰۰۴۳۰,۰۰۰اطفال
۷۱۵۲Dکشیدن خلفی(شیری/دائمی)۴۴۰,۰۰۰۵۷۰,۰۰۰اطفال
۷۱۵۳Dپالپوتومی دندان شیری۶۶۰,۰۰۰۸۶۰,۰۰۰اطفال
۱۲۰۶Dبروساژو فلوراید تراپی هرفک۴۶۰,۰۰۰۶۱۰,۰۰۰اطفال
۱۳۵۱Dفیشور سیلنت هر دندان۷۷۰,۰۰۰۱,۰۰۰,۰۰۰اطفالپوشاندن سطح مبنا که به صورت شیمیایی یا مکانیکی آماده شده تا از پوسیدگی پیشگیری شود تا سه سال پس از رویش قابل پرداخت است .
۲۹۳۰Dروکش استیل ضدزنگ (SSC)۱,۴۳۰,۰۰۰۱,۸۶۰,۰۰۰اطفالگرافی پس از درمان
۲۱۴۲Dترمیم آمالگام کلاس ۵ یا یک سطحی۱,۲۱۰,۰۰۰۱,۵۷۰,۰۰۰اطفال
۲۱۵۲Dترمیم آمالگام دو سطحی۱,۴۵۰,۰۰۰۱,۸۹۰,۰۰۰اطفال
۲۱۶۲Dترمیم آمالگام سه سطحی۱,۶۰۰,۰۰۰۲,۰۸۰,۰۰۰اطفال
۲۳۴۰Dترمیم اچ نوری کلاس ۵ یا یک سطحی۱,۳۹۰,۰۰۰۱,۸۰۰,۰۰۰اطفال
۲۳۴۱Dترمیم اچ نوری دوسطحی کلاس سه۱,۶۰۰,۰۰۰۲,۰۸۰,۰۰۰اطفال
۲۳۴۲Dترمیم اچ نوری سه سطحی کلاس چهار۱,۷۶۰,۰۰۰۲,۲۹۰,۰۰۰اطفال
۱۵۱۰D(SM) ثابت یک طرفه (بند و لوپ)۳,۳۰۰,۰۰۰۴,۹۵۰,۰۰۰اطفالگرافی قبل و پس از درمان
۱۵۱۵D(SM) ثابت دوطرفه (لینگوال آرچ)۳,۶۹۰,۰۰۰۵,۵۳۰,۰۰۰اطفالگرافی قبل و پس از درمان
Dاستریپ هر دندان۳۳۰٫۰۰۰۵۰۰,۰۰۰اطفال
۱۵۲۵Dمتحرک space maintainer۳,۱۹۰,۰۰۰۴,۷۹۰,۰۰۰اطفالگرافی قبل و پس از درمان
۳۲۳۰Dپالپکتومی دندان شیری قدامی۸۹۰,۰۰۰۱,۱۶۰,۰۰۰اطفالگرافی پس از درمان
۳۲۴۰Dپالپکتومی دندان شیری خلفی۱,۱۶۰,۰۰۰۱,۵۱۰,۰۰۰اطفالگرافی پس از درمان

بانک های طرف قرارداد

بانک صادرات – بانک تجارت – بانک مسکن – بانک ملی – بانک رفاه

خدمات پخش درمان ریشه

الف : درمان ریشه
۱ کانال۱,۶۱۰,۰۰۰
۲ کانال۲,۶۴۰,۰۰۰
۳ کانال۳,۴۵۰,۰۰۰
۴ کانال۳,۹۷۰,۰۰۰
ب : درمان ریشه مجدد
۱ کانال۱,۸۲۰,۰۰۰
۲ کانال۳,۳۰۰,۰۰۰
۳ کانال۳,۹۰۰,۰۰۰
۴ کانال۴,۴۵۰,۰۰۰
پ : Apexogenesis (هردندان)۴۸۰,۰۰۰
ج : Apexification هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات)۱,۰۹۰,۰۰۰
د : (رز کسیون ورتروکرید ریشه)
۱ ریشه۱,۸۲۰,۰۰۰
۲ ریشه۳,۳۰۰,۰۰۰
۳ ریشه۳,۹۰۰,۰۰۰
درمان پرفوراسیون یا MTA یا cem-cement۱,۱۰۰,۰۰۰
کلسیم هیدرو کساید۵۰۰,۰۰۰

توضیحات

*چنانچه درمان ریشه از روی روکش انجام شده ، و نیاز به تعویض روکش نباشد برای دندانهای قدامی مبلغ ۵۷۵,۰۰۰ و برای دندانهای خلفی مبلغ ۷۰۰,۰۰۰ ریال به مجموع هزینه درمان آن دندان اضافه خواهد شد .

۱- کلیه خدمات مربوط به درمان ریشه نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .

۲- ارسال رادیو گرافی (قبل از درمان) و رادیو گرافی بعد از درمان ریشه جهت جهت پرداخت هزینه تمام موارد فوق الزامی است . در صورت عدم ارسال رادیو گرافی ، فقط هزینه ای معادل تعرفه بالپتومی قابل محاسبه و پرداخت می شود .

۳- هزینه درمان مجدد ریشه (ری اندو) با رادیو گرافی قبل و بعد و تائید دندانپزشک معتمد بانک قابل پرداخت است .

*ج : هزینه خدمت مذکور شامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانال ها و جاگذاری دارو و همچنین در آوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های مورد نیاز میباشد .

*د : جهت پرداخت هزینه های رزکسیون و رتروکرید ریشه ارسال رادیوگرافی بعد از درمان جهت بررسی تعداد ریشه های درمان شده الزامی است .

 

 

تعرفه درمانی جهت جراح – دندانپزشک

خدمات تشخیصی ، رادیوگرافی ، خدمات اولیه

۱– ویزیت و طرح درمان۲۳۱,۰۰۰
۲- رادیوگرافیPA و BW ، اکلوزال   ۱۶۸,۵۶۰

OPG427,000

لترال سفالومتری ۴۲۷,۰۰۰

۳- پانسمان دندان۱۱۵,۰۰۰
۴- خارج نمودن دندان قدامی با ریشه های باقیمانده۵۳۰,۰۰۰
۵- خارج نمودن دندان خلفی با ریشه های باقیمانده۶۳۰,۰۰۰
۶- خارج نمودن دندان عقل با ریشه های باقیمانده۷۸۰,۰۰۰
۷- درمان Dry socket (درای ساکت) *۱۹۵,۰۰۰
۸- پالپوتومی اورژانس *۶۲۰,۰۰۰
۹- چسباندن روکش قدیمی۲۶۵,۰۰۰
۱۰- چسباندن بریج قدیم (باهر تعداد پایه)۴۰۰,۰۰۰
۱۱- جرمگیری کامل هر فک (بزرگسالان) *۶۳۰,۰۰۰
۱۲- جرمگیری کامل دو فک (بزرگسالان) *۱,۰۹۰,۰۰۰
۱۳- بروساژ هر فک *۱۶۰,۰۰۰
۱۴- DandI آبسه دهان (شکافتن آبسه دهان)۴۰۰,۰۰۰
۱۵- بخیه هر ناحیه (بجز موارد جراحی)۳۶۰,۰۰۰

توضیحات :

*توضیح ردیف ۱ : شامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش بوده و پرداخت صرفا یکبار در هر دوره درمان امکان پذیر می باشد .

ضمنا درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان قابل پرداخت نمی باشد .

*توضیح ردیف ۷ : درمان Day Soket حداکثر دوجلسه قابل پرداخت است .

*توضیح ردیف ۸ : خدمت مورد نظر همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد .

*توضیح ردیف ۱۱ و ۱۲ و ۱۳ : صرفا برای بیماران بالای ۱۲ سال قابل پرداخت می باشد . همچنین خدمات فوق یک بار درسال قابل پرداخت بوده و در صورت نیاز به جرمگیری بیش از یکبار در سال نیاز به درخواست و تائید جداگانه می باشد .

*توضیح ردیف ۱۵ : ردیف مزبور صرفا در موارد تروما قابل پرداخت و در خصوص موارد جراحی دندان قابل پرداخت نمی باشد .

 

خدمات بخش جراحی

۱- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج نرم *۱,۵۰۰,۰۰۰
۲- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج سخت *۲,۱۸۰,۰۰۰
۳- آلوئوپلاستی هر فک *۱,۹۵۰,۰۰۰
۴-فونکتومی (ذکر ناحیه مورد عمل الزامی است)۸۸۰,۰۰۰
۵- فلپ نیم فک *۲,۷۰۰,۰۰۰
۶-فلپ ۴/۱ دهان *۱,۸۰۰,۰۰۰
۷-جراحی افزایش طول تاج همراه با فلپ(صرفا در دندان کاندید روکش قابل پرداخت بوده و به دندان های مجاور تعلق نمیگیرد)

جراحی افزایش طول تاج برای دندان مجاور دندان اول

جراحی افزایش طول تاج حین جراحی

۱,۷۲۰,۰۰۰

۰

 

۶۰۰,۰۰۰

۶۰۰,۰۰۰

۸-کورتلژ هرفک *۹۲۰,۰۰۰
۹- جراحی همی سکشن و یا روت آمپولیشن دندان *۱,۶۶۰,۰۰۰
۱۰-جراحی کپست و یا تومورهای کوچک استخوان *۲,۰۷۰,۰۰۰
۱۱- جراحی کپست و با تومورهای با قطر بیشتر از ۵/۲cm۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۲-وستیبولاستی نیم فک *۱,۳۸۰,۰۰۰
۱۳- دپتال وح *۱,۰۴۰,۰۰۰
۱۴- دستگاه وج فر حین جراحی۵۲۰,۰۰۰

خدمات بخش جراحی نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد  *

*توضیح ردیف ۱ : قسمتی از لاح یا استخوان پوشیده شده و فلپ نسج نرم موکوپر و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . جهت پرداخت هزینه گرافی قبل و پس از عمل الزامی است .

 

خدمات بخش پروتز

۱- پروتز کامل هرفک۱۰,۶۰۰,۰۰۰
۲- پروتز پارسیل کروم کیالت هر فک۱۰,۱۰۰,۰۰۰
۳- پروتز پارسیل آکریلی هر فک (تا ۵دندان)۴,۶۰۰,۰۰۰
۴- هردندان اضافه۴۰۰,۰۰۰
۵- پروتز ثابت هر واحد *۴,۲۵۰,۰۰۰
۶- پروتز ثابت (دندان جایگزین شونده یا PONTIC)هرواحد*۳,۶۸۰,۰۰۰
۷- پروتز پارسیل فلکسی هر فک۸,۰۵۰,۰۰۰
۸-POST ریختگی هر واحد۲,۰۷۰,۰۰۰
۹- ریلاین هر فک *۱,۶۷۰,۰۰۰
۱۰-Re Base هر فک۲,۲۴۰,۰۰۰
۱۱-Night guard۲,۵۳۰,۰۰۰
۱۲-تعمیر پروتز با روکش شکسته (متحرک)۱,۲۱۰,۰۰۰
۱۳-FRC بریج۶,۳۲۰,۰۰۰
۱۴- بیرون آوردن بریج با روکش۲۹۰,۰۰۰
۱۵- فلیپر یک دندان پلاک آکریلی (حداکثر تا دندان)۱,۱۵۰,۰۰۰
۱۶- افزودن به دنجر یا پلاک پارسیل – کروم کبالت قدیمی۴۶۰,۰۰۰
۱۷- اسپلنت یک دندان لق (بعد از ارتودنسی غیرقابل پرداخت است)۴۶۰,۰۰۰
۱۸- مریلند بریج۵,۷۵۰,۰۰۰
۱۹- الکتروسرجری *۵۷۵,۰۰۰
۲۰- اوردنچر (پروتز کامل متگی بر ایمپلنت)-هرفک۱۲,۰۰۰,۰۰۰
۲۱- ترمیم پروتز ثابت۱,۵۰۰,۰۰۰

توضیحات

ردیف های ۱-۲-۳-۵-۶-۷-۸-۹-۱۰-۱۱-۱۳-۱۸-۲۰- نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .

*توضیح ردیف ۵ و۶ : خدمات مذکور شامل تمام جلسات درمان (تراش و قالبگیری و ساخت پمپ ، امتحان فریم ، امتحان پرسلن ، تحویل موقت و سمان دائم) میباشد . همچنین در کلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیماران قابل اخذ نخواهد بود . ضمنا در خصوص مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد می بایست بیمار قبل از تراش دندان جهت اخذ تائید به دندانپزشک معتمد مراجعه نماید .

*توضیح ردیف ۹ : درصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود .

*توضیح ردیف ۱۹ : در خصوص الکترو سرجری رادیوگرافی قبل از درمان الزامی است .

*توضیح ردیف ۲۰ : هزینه مزبور تنها یکبار در طول عمر قابل پرداخت میباشد و در حد پرداختی پروتز کامل محاسبه و منظور میگردد .

 

 

خدمات بخش ترمیمی

۱- ترمیم یک سطحی با آمالگام یا کلاس ۷۱,۲۱۰,۰۰۰
۲- ترمیم دو سطحی با آمالگام۱,۳۸۰,۰۰۰
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام۱,۶۱۰,۰۰۰
۴- ترمیم نوری یک سطحی یا کلاس ۷۱,۳۸۰,۰۰۰
۵- ترمیم نوری دو سطحی۱,۵۱۰,۰۰۰
۶- ترمیم نوری سه سطحی۱,۷۹۰,۰۰۰
۷- بازسازی کامل تاج با آمالگام (Build up) *۱,۷۹۰,۰۰۰
۸- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت نوری (Build up) *۲,۰۷۰,۰۰۰
۹-Pinداخل کانال   ۲۶۵,۰۰۰

داخل عاج   ۲۳۰,۰۰۰

۱۰- خارج کردن پین۳۷۰,۰۰۰
۱۱-Fiber post۵۲۰,۰۰۰
۱۲-GI به عنوان Base۲۳۰,۰۰۰
۱۳- لامینت کامپوزیت *۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۴- خارج کردن پست۴۶۰,۰۰۰

توضیحات

*توضیح ردیف ۱ تا ۶ : در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود .

*توضیح ردیف ۷ و ۸ : هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دندانهای با بیش از دو کاسب ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . جهت پرداخت هزینه بیلداپ ارائه گرافی قبل از شروع درمان الزامی است .

*توضیح ردیف ۱۳ : پرداخت هزینه لامینت کامپوزیت باتوجه به نوع قرارداد و تعهد پرداخت یا عدم پرداخت هزینه توسط هر بانک می باشد .

 

خدمات بخش دندانپزشکی اطفال

۱- ترمیم یک سطح با آمالگام۱,۳۳۰,۰۰۰
۲- ترمیم دو سطح با آمالگام۱,۵۲۰,۰۰۰
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام۱,۷۷۰,۰۰۰
۴- ترمیم یک سطحی نوری یا کلاس ۷۱,۵۲۰,۰۰۰
۵- ترمیم نوری دو سطحی۱,۶۷۰,۰۰۰
۶- ترمیم نوری سه سطحی۱,۹۵۰,۰۰۰
۷- فیشور سیلنت *۶۹۰,۰۰۰
۸- پالپوتومی دندان شیری ۶۹۰,۰۰۰
۹- خارج نمودن دندان قدامی شیری۴۸۰,۰۰۰
۱۰- خارج نمودن دندان خلفی شیری۵۵۰,۰۰۰
۱۱- پروساژ هرفک ۱۶۰,۰۰۰
۱۲- فلوراید تراپی(هرفک)۳۴۵,۰۰۰
۱۳- ssc۱,۵۰۰,۰۰۰
۱۴- smمتحرک هر فک *۱,۵۵۰,۰۰۰
۱۵- sm ثابت نوع Band loop (یک طرفه) *۲,۳۰۰,۰۰۰
۱۶- smثابت نوع ling Arch(دو طرفه) *۲,۶۵۰,۰۰۰
۱۷- پالپکتومی
پالپکتومی دندان شیری قدامی۹۳۰,۰۰۰
پالپکتومی دندان شیری خلفی۱,۲۰۰,۰۰۰
۱۸- استریب هر دندان ۳۴۵,۰۰۰
۱۹- بازسازی کامل تاج با آمالگام *۱,۹۷۰,۰۰۰
۱۹- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت فوری *۲,۲۸۰,۰۰۰

توضیحات

هزینه های فوق برای درمانهای اطفال حداکثر تا سن ۱۲ سال قبل پرداخت بوده و برای سنین بالاتر از ۱۲ سال تعرفه سایر جداول محاسبه خواهد شد .

بندهای ۱۳-۱۴-۱۵-۱۶-۱۷ نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .