بیمه عادی
تعرفه و ظوابط دندان پزشکی تهران سال ۹۶ قابل اجرا از تاریخ ۰۱/۰۷/۹۶ | ||||||
تعرفه های تخصصی صرفا به دندانپزشکان با تخصص مندرج در ستون ” نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی ” پرداخت می گردد . به عنوان مثال : در صورت کشیدن دندان توسط ” جراح فک و صورت ” ، تعرفه تخصصی لحاظ خواهد شد و چنانچه کشیدن دندان توسط ” متخصص پروتز ” انجام شود ؛ تعرفه معادل عمومی محاسبه خواهد شد . | ||||||
اخذ هرگونه وجه اضافی تحت عناوین مختلف از جمله کیفیت مواد ، لابراتور ، دست دندان خارجی و غیره ممنوع بوده و دندانپزشک یا مرکز فقط ملزم به دریافت فرانشیز (سهم بیمار) براساس تعرفه های ذیل خواهد بود و پس از تکمیل سقف ریالی تعیین شده برای بیمه شده ، مرکز کل هزینه را البته براساس تعرفه های ذیل از بیمار دریافت خواهد نمود . به عبارتی مبنای پرداختی بیمار برای کل خدمات ارائه شده، تعرفه های قرارداد خواهد بود . شایان ذکر است عدم دریافت فرانشیز (سهم بیمار) نیز تخلف محسوب می گردد . | ||||||
کد خدمت | نوع خدمات (معاینه و تشخیص) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
۰۱۲۰ | D | ویزیت و طرح درمان | ۱۸۰ , ۰۰۰ | ۲۵۰ , ۰۰۰ | کلیه تخصص ها | شامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش ، پرداخت ، یکبار در هر دوره درمان می باشد . درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان ، قابل پرداخت نمی باشد . |
۰۲۲۰ | D | رادیوگرافی پری اپیکال و بایت وینگ | ۱۶۵ , ۰۰۰ | ۱۶۵ , ۰۰۰ | —- | |
۰۲۴۰ | D | رادیوگرافی اکلوزال | ۲۸۰ , ۰۰۰ | ۲۸۰ , ۰۰۰ | —- | |
۰۳۳۰ | D | رادیوگرافی پانورکس | ۴۲۷ , ۰۰۰ | ۴۲۷ , ۰۰۰ | —- | |
۰۳۴۰ | D | رادیوگرافی لترال سفالومتری | ۴۲۷ , ۰۰۰ | ۴۲۷ , ۰۰۰ | —- | در کلیه گرافی های پانورکس و سفالومتری درج مشخصات بیمار و تاریخ الزامیست . |
کد خدمت | نوع خدمات (جراحی) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | ||
۷۱۴۱ | D | کشیدن هر دندان قدامی | ۵۱۰,۰۰۰ | ۶۷۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | ||
۷۱۴۲ | D | کشیدن هر دندان خلفی | ۶۱۰,۰۰۰ | ۸۰۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | ||
۷۱۴۳ | D | کشیدن هر دندان عقل | ۷۶۰,۰۰۰ | ۹۸۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | ||
۷۲۲۰ | D | جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم | ۱,۳۳۰,۰۰۰ | ۲,۰۰۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | قسمتی از تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم موکوپریوستال و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست . | |
۷۲۴۰ | D | جراحی دندانی ریشه نهفته در نسج سخت | ۲,۱۶۰,۰۰۰ | ۳,۲۴۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | تمام یا بیشتر تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع می باشد. هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . ارسال گرافی قبل و پس از عمل ضروریست . | |
۷۳۲۰ | D | آلوئوپلاستی نیم فک | ۱,۳۳۰,۰۰۰ | ۲,۰۰۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | همراه با کشیدن قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام – ست دندان قابل پرداخت است . ارسال گرافی قبل و بعد از درمان ضروریست . | |
۷۴۱۰ | D | کیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی | ۲,۳۳۰,۰۰۰ | ۳,۴۹۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | ارسال گرافی قبل و بعد از عمل ضروریست . | |
۷۳۴۰ | D | عمیق کردن وستیبول نیم فک | ۲,۳۳۰,۰۰۰ | ۳,۴۹۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو | صرفا ” پیش از انجام پروتز متحرک قابل پرداخت است . ارسال گرافی پانورکس قبل از کار ضروریست . | |
۷۹۶۰ | D | فرنکتومی (تخصص فک و صورت و پریو) | ۱,۱۱۰,۰۰۰ | ۱,۶۶۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو | ذکر ناحیه مورد عمل ضروریست . | |
۷۵۱۰ | D | بازکردن آبسه داخل دهان | ۳۹۰,۰۰۰ | ۵۰۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت | ||
۷۵۱۵ | D | درمان درای ساکت | ۱۹۰,۰۰۰ | ۱۹۰,۰۰۰ | —- | ||
۷۲۸۰ | D | اکسپوز کردن دندان | ۱,۸۹۰,۰۰۰ | ۲,۸۳۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو – اطفال | صرفا برای تسهیل رویش دندان نهفته | |
۷۹۱۰ | D | یخچه هر ناحیه | ۲۱۰,۰۰۰ | ۲۱۰,۰۰۰ | —- | ||
۳۴۱۰ | D | آمپوتاسیون ریشه | ۱,۶۶۰,۰۰۰ | ۲,۵۰۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو | خدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی قبل از عمل ضروریست . | |
۷۲۸۶ | D | بیوپسی از بافت نرم | ۱,۲۸۰,۰۰۰ | ۱,۹۱۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو | ||
۷۲۸۵ | D | بیوپسی از بافت سخت | ۱,۸۹۰,۰۰۰ | ۲,۸۳۰,۰۰۰ | جراح فک و صورت پریو |
کد خدمت | نوع خدمات (اندو) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
۳۲۲۰ | D | پالپوتومی اورژانس | ۶۱۰,۰۰۰ | ۸۰۰,۰۰۰ | متخصص اندو | همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد . |
۳۳۱۰ | D | درمان ریشه یک کاناله | ۱,۴۵۰,۰۰۰ | ۱,۸۹۰,۰۰۰ | متخصص اندو | گرافی (یا حین کار یا گوتا یا فایل) و پس از درمان |
۳۳۲۰ | D | درمان ریشه دو کاناله | ۲,۱۸۰,۰۰۰ | ۲,۸۳۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۳۰ | D | درمان ریشه سه کاناله | ۳,۰۷۰,۰۰۰ | ۳,۹۹۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۵۰ | D | درمان ریشه چهار کاناله | ۳,۴۶۰,۰۰۰ | ۴,۴۹۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۱۱ | D | درمان ریشه یک کاناله دندان ۷ | ۱,۵۸۰,۰۰۰ | ۲,۰۶۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۲۱ | D | درمان ریشه دو کاناله دندان ۷ | ۲,۳۴۰,۰۰۰ | ۳,۰۴۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۳۱ | D | درمان ریشه سه کاناله دندان ۷ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ | ۴,۴۳۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۳۷ | D | درمان ریشه چهار کاناله دندان ۷ | ۳,۸۵۰,۰۰۰ | ۵,۰۱۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۱۲ | D | درمان ریشه یک کاناله دندان ۸ | ۱,۷۳۰,۰۰۰ | ۲,۲۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۲۲ | D | درمان ریشه دو کاناله دندان ۸ | ۲,۵۷۰,۰۰۰ | ۳,۳۳۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۳۸ | D | درمان ریشه سه کاناله دندان ۸ | ۳,۶۸۰,۰۰۰ | ۴,۷۸۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۳۹ | D | درمان ریشه چهار کاناله دندان ۸ | ۴,۱۸۰,۰۰۰ | ۵,۴۴۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۴۶ | D | درمان مجدد یک کاناله | ۱,۷۳۰,۰۰۰ | ۲,۶۰۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۴۷ | D | درمان مجدد دو کاناله | ۲,۵۷۰,۰۰۰ | ۳,۸۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو | گرافی قبل و پس از درمان |
۳۳۴۸ | D | درمان مجدد سه کاناله | ۳,۶۸۰,۰۰۰ | ۵,۵۲۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۴۹ | D | درمان مجدد چهار کاناله | ۴,۱۸۰,۰۰۰ | ۶,۲۸۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۷۱ | D | درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۷ | ۱,۸۴۰,۰۰۰ | ۲,۷۷۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۷۲ | D | درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۷ | ۲,۷۹۰,۰۰۰ | ۴,۱۸۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۷۳ | D | درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۷ | ۳,۹۰۰,۰۰۰ | ۵,۸۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۷۴ | D | درمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۷ | ۴,۶۳۰,۰۰۰ | ۶,۹۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۸۱ | D | درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان ۸ | ۱,۹۷۰,۰۰۰ | ۲,۹۷۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۸۲ | D | درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان ۸ | ۳,۱۰۰,۰۰۰ | ۴,۶۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۸۳ | D | درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان ۸ | ۳,۸۲۰,۰۰۰ | ۵,۷۲۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۸۴ | D | درمان مجدد ریشه چهار کاناله دندان ۸ | ۴,۵۷۰,۰۰۰ | ۶,۸۶۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۴۱۰ | D | رزکسیون و رتروگرید یک ریشه | ۲,۵۷۰,۰۰۰ | ۳,۸۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو فک و صورت -پریو | گرافی قبل و پس از درمان |
۳۴۲۱ | D | رزکسیون و رتروگرید دو ریشه | ۳,۲۳۰,۰۰۰ | ۴,۸۵۰,۰۰۰ | متخصص اندو فک و صورت -پریو | |
۳۴۲۵ | D | رزکسیون و رتروگرید سه ریشه | ۳,۵۱۰,۰۰۰ | ۵,۲۷۰,۰۰۰ | متخصص اندو فک و صورت -پریو | |
۳۳۵۱ | D | اپکسیفیکیشن دندان دائمی (کل جلسات) | ۲,۳۴۰,۰۰۰ | ۳,۵۱۰,۰۰۰ | متخصص اندو-اطفال | شامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانالها ، جایگذاری دارو و همچنین درآوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های موردنیاز |
۳۳۵۳ | D | درمان پرفوراسیون باMTA یا cem-cement | ۱,۱۶۰,۰۰۰ | ۱,۶۷۰,۰۰۰ | متخصص اندو | |
۳۳۵۵ | D | اپکسوژنزیس دندان | ۱,۲۸۰,۰۰۰ | ۱,۹۳۰,۰۰۰ | متخصص اندو-اطفال |
کد خدمت | نوع خدمات (ترمیم) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
۲۱۴۰ | D | ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی | ۱,۱۲۰,۰۰۰ | ۱,۴۵۰,۰۰۰ | ترمیمی | درصورت تکرار ترمیم کمتر از یکسال ، ذکر دلائل شکست ضروریست . در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود . در صورت ترمیم بیش از سه دندان ارسال گرافی قبل و بعد الزامی است و هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دنداهای با بیش از دو کاسپ ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . ارسال گرافی بعد از عمل ضروری است . |
۲۱۵۰ | D | ترمیم آمالگام دو سطحی | ۱,۳۴۰,۰۰۰ | ۱,۷۴۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۱۶۰ | D | ترمیم آمالگام سه سطحی | ۱,۴۷۰,۰۰۰ | ۱,۹۱۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۱۶۱ | D | بیلد آپ تاچ با آمالگام | ۱,۶۷۰,۰۰۰ | ۲,۱۸۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۳۳۰ | D | ترمیم اچ نوری کلاس پنج یا یک سطحی | ۱,۲۸۰,۰۰۰ | ۱,۶۷۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۳۳۱ | D | ترمیم اچ نوری دو سطحی یا کلاس سه | ۱,۴۷۰,۰۰۰ | ۱,۹۱۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۳۳۲ | D | ترمیم اچ نوری سه سطحی یا کلاس چهار | ۱,۶۲۰,۰۰۰ | ۲,۱۰۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۳۳۵ | D | بیلداپ تاج با کامپوزیت | ۱,۸۱۰,۰۰۰ | ۲,۳۵۰,۰۰۰ | ترمیمی | |
۲۳۹۰ | D | کامپوزیت لامینیت (ونیر) | ۲,۱۲۰,۰۰۰ | ۲,۷۶۰,۰۰۰ | ترمیمی – پروتز | منظور پوشش کامل سطح لبیال است – صرفا جهت دندان قدامی . ارسال فتوگرافی قبل و بعد و یا تائید قبل الزامی است . |
۲۹۵۱ | D | پین داخل عاج هر عدد | ۲۵۰,۰۰۰ | ۲۵۰,۰۰۰ | ترمیمی | تا دو عدد در هر دندان قابل پرداخت است . |
۳۹۵۰ | D | پین داخل کانال هر عدد | ۲۷۰,۰۰۰ | ۲۷۰,۰۰۰ | ترمیمی | برای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا ۲ پین قابل پرداخت است . |
۴۳۲۱ | D | اسپلینت کامپوزیت هر دندان | ۴۹۰,۰۰۰ | ۶۴۰,۰۰۰ | ترمیمی – اطفال فک و صورت | صرفا جهت دندانهای تروماتیزه و لق – اسپلینت بعد از ارتو قابل پرداخت نمی باشد . ارسال گرافی بعد از درمان ضروریست . |
کد خدمت | نوع خدمات (ارتودنسی) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
۸۲۱۰ | D | پلاک متحرک ارتودنسی هرفک | ۸,۰۹۰,۰۰۰ | ۱۲,۱۳۰,۰۰۰ | ارتودنسی-اطفال | ارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان |
۸۲۲۰ | D | براکت ثابت هرفک | ۱۹,۴۳۰,۰۰۰ | ۲۹,۱۴۰,۰۰۰ | ارتودنسی | ارائه طرح درمان ، تهیه گرافی های پانورکس و لترال سفالومتری ، تهیه کست تشخیصی ، تهیه فتوگرافی بیمار و تایید قبل از درمان ، پلاک نگهدارنده پس از درمان ثابت ، جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. |
۸۲۱۵ | D | دستگاه عادت شکن | ۴,۷۳۰,۰۰۰ | ۷,۰۹۰,۰۰۰ | ارتودنسی-اطفال | |
۸۲۲۲ | D | ارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتوسرجری | ۴۶,۷۳۰,۰۰۰ | ۷,۰۹۰,۰۰۰ | ارتودنسی | توضیحات مانند ارتو ثابت |
۸۲۱۲ | D | پلاک فانکشنال | ۹,۹۸۰,۰۰۰ | ۱۴,۹۶۰,۰۰۰ | ارتودنسی-اطفال | توضیحات مانند ارتو متحرک |
D | ریتینر ثابت یا متحرک (هرفک) | ۲,۳۱۰,۰۰۰ | ۲,۸۴۰,۰۰۰ | ارتودنسی-ترمیمی |
کد خدمت | نوع خدمات (پریو) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | ||
D | جرم گیری کامل هرفک (بزرگ سال) | ۶۱۰,۰۰۰ | ۶۱۰,۰۰۰ | —- | برای بیماران بالای ۱۲ سال یک بار درسال . درصورت نیاز به جرم گیری بیش از یکبار درسال نیاز به درخواست و تایید جداگانه میباشد . درصورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی ۵۰% تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است | ||
D | جرم گیری کامل دوفک (بزرگ سال) | ۱,۰۵۰,۰۰۰ | ۱,۰۵۰,۰۰۰ | —- | |||
D | بروساژ هرفک | ۱۲۰,۰۰۰ | ۱۲۰,۰۰۰ | —- | |||
D | فلپ نیم فک | ۲,۵۹۰,۰۰۰ | ۳,۸۸۰,۰۰۰ | پریو | به منظور فراهم آوردن شرایط مناسب جهت دیر درمان سطح ریشه و برداشت بافت گرانولیشن ، گرافی پانورکس قبل از عمل | ||
D | فلپ ۶/۱ دهان | ۳,۲۰۰,۰۰۰ | ۳,۳۰۰,۰۰۰ | پریو | |||
D | پیوند لثه یک دندان | ۲,۶۴۰,۰۰۰ | ۳,۹۶۰,۰۰۰ | پریو | همراه با فلپ ، افزایش طول تاج ، ژنژیوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد . | ||
D | افزایش طول تاج همراه با فلپ | ۱,۶۵۰,۰۰۰ | ۲,۱۵۰,۰۰۰ | پریو | صرفا در دندان کاندید روکش و به دندانهای مجاور تعلق نمیگیرد. | ||
D | همی سکشن و قطع ریشه | ۱,۴۳۰,۰۰۰ | ۲,۱۵۰,۰۰۰ | پریو – فک و صورت – اندو | شامل جداکردن یک دندان چند ریشه ای به قسمت های جدا از هم دارای ریشه و تاج . همچنین می تواند شامل در آوردن یک یا چند تا از آن قسمت ها باشد . | ||
D | دیستال وج | ۱,۱۶۰,۰۰۰ | ۱,۷۴۰,۰۰۰ | پریو | این درمان در ناحیه بی دندانی که درگیر بیماری پریودونتال است انجام میشود . از برشهای ژنژیوال برای برداشتن وج بافتی استفاده میشود . هدف از این پروسه درمانی دسترسی و اصلاح ضایعه استخوانی زیر آن و ایجاد تطابق دقیق لبه های فلب است . صرفا درمورد آخرین دندان هر نیم فک و همراه افزایش طول تاج قابل پرداخت نمیباشد . | ||
کد خدمت | نوع خدمات (پروتز) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
D | دست دندان | ۱۷,۳۲۰,۰۰۰ | ۲۵,۹۸۰,۰۰۰ | پروتز | نیاز به رویت بیمار بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد | |
D | نیم دست دندان | ۹,۹۹۰,۰۰۰ | ۱۴,۹۹۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | پلاک کرم کبالت هرفک | ۱۲,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۸,۳۲۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | پارسیل آکریلی تا ۵ دندان | ۳,۸۹۰,۰۰۰ | ۵,۸۳۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | به ازا هردندان اضافه | ۳۸۹,۰۰۰ | ۵۸۲,۰۰۰ | پروتز | ||
D | پروتز آکریلی تا دو دندان (فیلیپر) | ۲,۳۳۰,۰۰۰ | ۳,۵۰۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | ریلاین هرفک | ۱,۶۷۰,۰۰۰ | ۲,۵۰۰,۰۰۰ | پروتز | درصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود. | |
D | ریبیس هر فک | ۲,۲۸۰,۰۰۰ | ۳,۴۲۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | تعمیر پروتز شکسته | ۱,۳۹۰,۰۰۰ | ۱,۳۹۰,۰۰۰ | پروتز | ||
D | پروتز ثابت هر واحد (PFM) | ۴,۰۵۰,۰۰۰ | ۵,۲۸۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | شامل تمام جلسات (تراش و قالبگیری و ساخت نمپ-امتحان فریم –امتحان پرسنل – تحویل موقت و سمان دائم ) درکلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیمار دریافت نخواهد شد . گرافی قبل از تراش و پس از سمان | |
D | پروتز ثابت (PFM)(دندان جایگزین شونده یا Pontic) | ۳,۳۳۰,۰۰۰ | ۴,۳۳۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | ||
D | روکش تمام پرسلن و یا زیر کونیوم | ۵,۲۲۰,۰۰۰ | ۶,۷۸۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | صرفا در دندانهای قدامی ، در روکش زیر کونیوم ، ارائه گرافی پس از تراش و قبل یا پس از سمان | |
D | پست ریختگی | ۱,۸۹۰,۰۰۰ | ۲,۴۵۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | گرافی قبل و بعد از کار | |
D | فایبر پست +ترمیم | ۱,۶۷۰,۰۰۰ | ۲,۱۷۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | هزینه شامل سمان پست و ساخت core میباشد . | |
D | پرسلن لامینیت | ۵,۴۴۰,۰۰۰ | ۸,۱۶۰,۰۰۰ | پروتز – ترمیمی | ذکر علت انتخاب درمان و رویت بیمار | |
D | خارج کردن روکش های قدیمی | ۲۸۰,۰۰۰ | ۲۸۰,۰۰۰ | —— | ||
D | خارج کردن هر پین یا پست | ۲۶۰,۰۰۰ | ۲۶۰,۰۰۰ | —— | ||
D | خارج کردن بریج قدیمی | ۵۰۰,۰۰۰ | ۵۰۰,۰۰۰ | ——— | ||
D | چسباندن بریج قدیمی | ۴۵۰,۰۰۰ | ۴۵۰,۰۰۰ | —— | ||
D | نایت گارد | ۳۹۰,۰۰۰ | ۳۹۰,۰۰۰ | ——— | ||
D | ۲,۵۵۰,۰۰۰ | ۲,۵۵۰,۰۰۰ | پروتز |
کد خدمت | نوع خدمات (اطفال) | تعرفه عمومی (به ریال) | تعرفه تخصصی (به ریال) | نوع تخصص مشمول تعرفه تخصصی | توضیحات | |
۷۱۵۱ | D | کشیدن قدامی(شیری/دائمی) | ۳۳۰,۰۰۰ | ۴۳۰,۰۰۰ | اطفال | |
۷۱۵۲ | D | کشیدن خلفی(شیری/دائمی) | ۴۴۰,۰۰۰ | ۵۷۰,۰۰۰ | اطفال | |
۷۱۵۳ | D | پالپوتومی دندان شیری | ۶۶۰,۰۰۰ | ۸۶۰,۰۰۰ | اطفال | |
۱۲۰۶ | D | بروساژو فلوراید تراپی هرفک | ۴۶۰,۰۰۰ | ۶۱۰,۰۰۰ | اطفال | |
۱۳۵۱ | D | فیشور سیلنت هر دندان | ۷۷۰,۰۰۰ | ۱,۰۰۰,۰۰۰ | اطفال | پوشاندن سطح مبنا که به صورت شیمیایی یا مکانیکی آماده شده تا از پوسیدگی پیشگیری شود تا سه سال پس از رویش قابل پرداخت است . |
۲۹۳۰ | D | روکش استیل ضدزنگ (SSC) | ۱,۴۳۰,۰۰۰ | ۱,۸۶۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی پس از درمان |
۲۱۴۲ | D | ترمیم آمالگام کلاس ۵ یا یک سطحی | ۱,۲۱۰,۰۰۰ | ۱,۵۷۰,۰۰۰ | اطفال | |
۲۱۵۲ | D | ترمیم آمالگام دو سطحی | ۱,۴۵۰,۰۰۰ | ۱,۸۹۰,۰۰۰ | اطفال | |
۲۱۶۲ | D | ترمیم آمالگام سه سطحی | ۱,۶۰۰,۰۰۰ | ۲,۰۸۰,۰۰۰ | اطفال | |
۲۳۴۰ | D | ترمیم اچ نوری کلاس ۵ یا یک سطحی | ۱,۳۹۰,۰۰۰ | ۱,۸۰۰,۰۰۰ | اطفال | |
۲۳۴۱ | D | ترمیم اچ نوری دوسطحی کلاس سه | ۱,۶۰۰,۰۰۰ | ۲,۰۸۰,۰۰۰ | اطفال | |
۲۳۴۲ | D | ترمیم اچ نوری سه سطحی کلاس چهار | ۱,۷۶۰,۰۰۰ | ۲,۲۹۰,۰۰۰ | اطفال | |
۱۵۱۰ | D | (SM) ثابت یک طرفه (بند و لوپ) | ۳,۳۰۰,۰۰۰ | ۴,۹۵۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی قبل و پس از درمان |
۱۵۱۵ | D | (SM) ثابت دوطرفه (لینگوال آرچ) | ۳,۶۹۰,۰۰۰ | ۵,۵۳۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی قبل و پس از درمان |
D | استریپ هر دندان | ۳۳۰٫۰۰۰ | ۵۰۰,۰۰۰ | اطفال | ||
۱۵۲۵ | D | متحرک space maintainer | ۳,۱۹۰,۰۰۰ | ۴,۷۹۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی قبل و پس از درمان |
۳۲۳۰ | D | پالپکتومی دندان شیری قدامی | ۸۹۰,۰۰۰ | ۱,۱۶۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی پس از درمان |
۳۲۴۰ | D | پالپکتومی دندان شیری خلفی | ۱,۱۶۰,۰۰۰ | ۱,۵۱۰,۰۰۰ | اطفال | گرافی پس از درمان |
بانک های طرف قرارداد
بانک صادرات – بانک تجارت – بانک مسکن – بانک ملی – بانک رفاه
خدمات پخش درمان ریشه
الف : درمان ریشه | |
۱ کانال | ۱,۶۱۰,۰۰۰ |
۲ کانال | ۲,۶۴۰,۰۰۰ |
۳ کانال | ۳,۴۵۰,۰۰۰ |
۴ کانال | ۳,۹۷۰,۰۰۰ |
ب : درمان ریشه مجدد | |
۱ کانال | ۱,۸۲۰,۰۰۰ |
۲ کانال | ۳,۳۰۰,۰۰۰ |
۳ کانال | ۳,۹۰۰,۰۰۰ |
۴ کانال | ۴,۴۵۰,۰۰۰ |
پ : Apexogenesis (هردندان) | ۴۸۰,۰۰۰ |
ج : Apexification هر ریشه دندان دائمی (کل جلسات) | ۱,۰۹۰,۰۰۰ |
د : (رز کسیون ورتروکرید ریشه) | |
۱ ریشه | ۱,۸۲۰,۰۰۰ |
۲ ریشه | ۳,۳۰۰,۰۰۰ |
۳ ریشه | ۳,۹۰۰,۰۰۰ |
درمان پرفوراسیون یا MTA یا cem-cement | ۱,۱۰۰,۰۰۰ |
کلسیم هیدرو کساید | ۵۰۰,۰۰۰ |
توضیحات
*چنانچه درمان ریشه از روی روکش انجام شده ، و نیاز به تعویض روکش نباشد برای دندانهای قدامی مبلغ ۵۷۵,۰۰۰ و برای دندانهای خلفی مبلغ ۷۰۰,۰۰۰ ریال به مجموع هزینه درمان آن دندان اضافه خواهد شد .
۱- کلیه خدمات مربوط به درمان ریشه نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .
۲- ارسال رادیو گرافی (قبل از درمان) و رادیو گرافی بعد از درمان ریشه جهت جهت پرداخت هزینه تمام موارد فوق الزامی است . در صورت عدم ارسال رادیو گرافی ، فقط هزینه ای معادل تعرفه بالپتومی قابل محاسبه و پرداخت می شود .
۳- هزینه درمان مجدد ریشه (ری اندو) با رادیو گرافی قبل و بعد و تائید دندانپزشک معتمد بانک قابل پرداخت است .
*ج : هزینه خدمت مذکور شامل بازکردن دندان ، آماده سازی فضای کانال ها و جاگذاری دارو و همچنین در آوردن داروی داخل کانال و مراحل لازم برای قراردادن ماده پرکردگی نهائی ریشه همراه با کلیه رادیوگرافی های مورد نیاز میباشد .
*د : جهت پرداخت هزینه های رزکسیون و رتروکرید ریشه ارسال رادیوگرافی بعد از درمان جهت بررسی تعداد ریشه های درمان شده الزامی است .
تعرفه درمانی جهت جراح – دندانپزشک
خدمات تشخیصی ، رادیوگرافی ، خدمات اولیه
۱– ویزیت و طرح درمان | ۲۳۱,۰۰۰ |
۲- رادیوگرافی | PA و BW ، اکلوزال ۱۶۸,۵۶۰ OPG427,000 لترال سفالومتری ۴۲۷,۰۰۰ |
۳- پانسمان دندان | ۱۱۵,۰۰۰ |
۴- خارج نمودن دندان قدامی با ریشه های باقیمانده | ۵۳۰,۰۰۰ |
۵- خارج نمودن دندان خلفی با ریشه های باقیمانده | ۶۳۰,۰۰۰ |
۶- خارج نمودن دندان عقل با ریشه های باقیمانده | ۷۸۰,۰۰۰ |
۷- درمان Dry socket (درای ساکت) * | ۱۹۵,۰۰۰ |
۸- پالپوتومی اورژانس * | ۶۲۰,۰۰۰ |
۹- چسباندن روکش قدیمی | ۲۶۵,۰۰۰ |
۱۰- چسباندن بریج قدیم (باهر تعداد پایه) | ۴۰۰,۰۰۰ |
۱۱- جرمگیری کامل هر فک (بزرگسالان) * | ۶۳۰,۰۰۰ |
۱۲- جرمگیری کامل دو فک (بزرگسالان) * | ۱,۰۹۰,۰۰۰ |
۱۳- بروساژ هر فک * | ۱۶۰,۰۰۰ |
۱۴- DandI آبسه دهان (شکافتن آبسه دهان) | ۴۰۰,۰۰۰ |
۱۵- بخیه هر ناحیه (بجز موارد جراحی) | ۳۶۰,۰۰۰ |
توضیحات :
*توضیح ردیف ۱ : شامل معاینه کامل دهان و دندانها ، تکمیل پرونده و ارائه و ثبت طرح درمان اولیه و در صورت لزوم تجویز دارو ، گرافی و آزمایش بوده و پرداخت صرفا یکبار در هر دوره درمان امکان پذیر می باشد .
ضمنا درصورت یکی بودن معاینه کننده و درمانگر ویزیت منتهی به درمان قابل پرداخت نمی باشد .
*توضیح ردیف ۷ : درمان Day Soket حداکثر دوجلسه قابل پرداخت است .
*توضیح ردیف ۸ : خدمت مورد نظر همراه با درمان ریشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد .
*توضیح ردیف ۱۱ و ۱۲ و ۱۳ : صرفا برای بیماران بالای ۱۲ سال قابل پرداخت می باشد . همچنین خدمات فوق یک بار درسال قابل پرداخت بوده و در صورت نیاز به جرمگیری بیش از یکبار در سال نیاز به درخواست و تائید جداگانه می باشد .
*توضیح ردیف ۱۵ : ردیف مزبور صرفا در موارد تروما قابل پرداخت و در خصوص موارد جراحی دندان قابل پرداخت نمی باشد .
خدمات بخش جراحی
۱- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج نرم * | ۱,۵۰۰,۰۰۰ |
۲- جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج سخت * | ۲,۱۸۰,۰۰۰ |
۳- آلوئوپلاستی هر فک * | ۱,۹۵۰,۰۰۰ |
۴-فونکتومی (ذکر ناحیه مورد عمل الزامی است) | ۸۸۰,۰۰۰ |
۵- فلپ نیم فک * | ۲,۷۰۰,۰۰۰ |
۶-فلپ ۴/۱ دهان * | ۱,۸۰۰,۰۰۰ |
۷-جراحی افزایش طول تاج همراه با فلپ(صرفا در دندان کاندید روکش قابل پرداخت بوده و به دندان های مجاور تعلق نمیگیرد) جراحی افزایش طول تاج برای دندان مجاور دندان اول جراحی افزایش طول تاج حین جراحی | ۱,۷۲۰,۰۰۰ ۰
۶۰۰,۰۰۰ ۶۰۰,۰۰۰ |
۸-کورتلژ هرفک * | ۹۲۰,۰۰۰ |
۹- جراحی همی سکشن و یا روت آمپولیشن دندان * | ۱,۶۶۰,۰۰۰ |
۱۰-جراحی کپست و یا تومورهای کوچک استخوان * | ۲,۰۷۰,۰۰۰ |
۱۱- جراحی کپست و با تومورهای با قطر بیشتر از ۵/۲cm | ۲,۳۰۰,۰۰۰ |
۱۲-وستیبولاستی نیم فک * | ۱,۳۸۰,۰۰۰ |
۱۳- دپتال وح * | ۱,۰۴۰,۰۰۰ |
۱۴- دستگاه وج فر حین جراحی | ۵۲۰,۰۰۰ |
خدمات بخش جراحی نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد *
*توضیح ردیف ۱ : قسمتی از لاح یا استخوان پوشیده شده و فلپ نسج نرم موکوپر و بخیه موضع دارد . هزینه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد . جهت پرداخت هزینه گرافی قبل و پس از عمل الزامی است .
خدمات بخش پروتز
۱- پروتز کامل هرفک | ۱۰,۶۰۰,۰۰۰ |
۲- پروتز پارسیل کروم کیالت هر فک | ۱۰,۱۰۰,۰۰۰ |
۳- پروتز پارسیل آکریلی هر فک (تا ۵دندان) | ۴,۶۰۰,۰۰۰ |
۴- هردندان اضافه | ۴۰۰,۰۰۰ |
۵- پروتز ثابت هر واحد * | ۴,۲۵۰,۰۰۰ |
۶- پروتز ثابت (دندان جایگزین شونده یا PONTIC)هرواحد* | ۳,۶۸۰,۰۰۰ |
۷- پروتز پارسیل فلکسی هر فک | ۸,۰۵۰,۰۰۰ |
۸-POST ریختگی هر واحد | ۲,۰۷۰,۰۰۰ |
۹- ریلاین هر فک * | ۱,۶۷۰,۰۰۰ |
۱۰-Re Base هر فک | ۲,۲۴۰,۰۰۰ |
۱۱-Night guard | ۲,۵۳۰,۰۰۰ |
۱۲-تعمیر پروتز با روکش شکسته (متحرک) | ۱,۲۱۰,۰۰۰ |
۱۳-FRC بریج | ۶,۳۲۰,۰۰۰ |
۱۴- بیرون آوردن بریج با روکش | ۲۹۰,۰۰۰ |
۱۵- فلیپر یک دندان پلاک آکریلی (حداکثر تا دندان) | ۱,۱۵۰,۰۰۰ |
۱۶- افزودن به دنجر یا پلاک پارسیل – کروم کبالت قدیمی | ۴۶۰,۰۰۰ |
۱۷- اسپلنت یک دندان لق (بعد از ارتودنسی غیرقابل پرداخت است) | ۴۶۰,۰۰۰ |
۱۸- مریلند بریج | ۵,۷۵۰,۰۰۰ |
۱۹- الکتروسرجری * | ۵۷۵,۰۰۰ |
۲۰- اوردنچر (پروتز کامل متگی بر ایمپلنت)-هرفک | ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ |
۲۱- ترمیم پروتز ثابت | ۱,۵۰۰,۰۰۰ |
توضیحات
ردیف های ۱-۲-۳-۵-۶-۷-۸-۹-۱۰-۱۱-۱۳-۱۸-۲۰- نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .
*توضیح ردیف ۵ و۶ : خدمات مذکور شامل تمام جلسات درمان (تراش و قالبگیری و ساخت پمپ ، امتحان فریم ، امتحان پرسلن ، تحویل موقت و سمان دائم) میباشد . همچنین در کلیه درمان های پروتز هزینه لابراتور لحاظ شده و جداگانه از بیماران قابل اخذ نخواهد بود . ضمنا در خصوص مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد می بایست بیمار قبل از تراش دندان جهت اخذ تائید به دندانپزشک معتمد مراجعه نماید .
*توضیح ردیف ۹ : درصورتیکه دست دندان قبل از یکسال نیاز به ریلاین داشته باشد شامل هزینه مجدد نمیشود .
*توضیح ردیف ۱۹ : در خصوص الکترو سرجری رادیوگرافی قبل از درمان الزامی است .
*توضیح ردیف ۲۰ : هزینه مزبور تنها یکبار در طول عمر قابل پرداخت میباشد و در حد پرداختی پروتز کامل محاسبه و منظور میگردد .
خدمات بخش ترمیمی
۱- ترمیم یک سطحی با آمالگام یا کلاس ۷ | ۱,۲۱۰,۰۰۰ |
۲- ترمیم دو سطحی با آمالگام | ۱,۳۸۰,۰۰۰ |
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام | ۱,۶۱۰,۰۰۰ |
۴- ترمیم نوری یک سطحی یا کلاس ۷ | ۱,۳۸۰,۰۰۰ |
۵- ترمیم نوری دو سطحی | ۱,۵۱۰,۰۰۰ |
۶- ترمیم نوری سه سطحی | ۱,۷۹۰,۰۰۰ |
۷- بازسازی کامل تاج با آمالگام (Build up) * | ۱,۷۹۰,۰۰۰ |
۸- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت نوری (Build up) * | ۲,۰۷۰,۰۰۰ |
۹-Pin | داخل کانال ۲۶۵,۰۰۰ داخل عاج ۲۳۰,۰۰۰ |
۱۰- خارج کردن پین | ۳۷۰,۰۰۰ |
۱۱-Fiber post | ۵۲۰,۰۰۰ |
۱۲-GI به عنوان Base | ۲۳۰,۰۰۰ |
۱۳- لامینت کامپوزیت * | ۲,۳۰۰,۰۰۰ |
۱۴- خارج کردن پست | ۴۶۰,۰۰۰ |
توضیحات
*توضیح ردیف ۱ تا ۶ : در صورت انجام دو ترمیم روی یک دندان به ترمیم با سطوح بیشتر یک سطح اضافه میشود .
*توضیح ردیف ۷ و ۸ : هزینه بیلداپ در ترمیم دندانهای اندو شده MOD ، ترمیم دندانهای با بیش از دو کاسب ریداکت شده ، ترمیم دندان قدامی اندو شده کلاس چهار قابل پرداخت است . جهت پرداخت هزینه بیلداپ ارائه گرافی قبل از شروع درمان الزامی است .
*توضیح ردیف ۱۳ : پرداخت هزینه لامینت کامپوزیت باتوجه به نوع قرارداد و تعهد پرداخت یا عدم پرداخت هزینه توسط هر بانک می باشد .
خدمات بخش دندانپزشکی اطفال
۱- ترمیم یک سطح با آمالگام | ۱,۳۳۰,۰۰۰ |
۲- ترمیم دو سطح با آمالگام | ۱,۵۲۰,۰۰۰ |
۳- ترمیم سه سطحی با آمالگام | ۱,۷۷۰,۰۰۰ |
۴- ترمیم یک سطحی نوری یا کلاس ۷ | ۱,۵۲۰,۰۰۰ |
۵- ترمیم نوری دو سطحی | ۱,۶۷۰,۰۰۰ |
۶- ترمیم نوری سه سطحی | ۱,۹۵۰,۰۰۰ |
۷- فیشور سیلنت * | ۶۹۰,۰۰۰ |
۸- پالپوتومی دندان شیری | ۶۹۰,۰۰۰ |
۹- خارج نمودن دندان قدامی شیری | ۴۸۰,۰۰۰ |
۱۰- خارج نمودن دندان خلفی شیری | ۵۵۰,۰۰۰ |
۱۱- پروساژ هرفک | ۱۶۰,۰۰۰ |
۱۲- فلوراید تراپی(هرفک) | ۳۴۵,۰۰۰ |
۱۳- ssc | ۱,۵۰۰,۰۰۰ |
۱۴- smمتحرک هر فک * | ۱,۵۵۰,۰۰۰ |
۱۵- sm ثابت نوع Band loop (یک طرفه) * | ۲,۳۰۰,۰۰۰ |
۱۶- smثابت نوع ling Arch(دو طرفه) * | ۲,۶۵۰,۰۰۰ |
۱۷- پالپکتومی | |
پالپکتومی دندان شیری قدامی | ۹۳۰,۰۰۰ |
پالپکتومی دندان شیری خلفی | ۱,۲۰۰,۰۰۰ |
۱۸- استریب هر دندان | ۳۴۵,۰۰۰ |
۱۹- بازسازی کامل تاج با آمالگام * | ۱,۹۷۰,۰۰۰ |
۱۹- بازسازی کامل تاج با کامپوزیت فوری * | ۲,۲۸۰,۰۰۰ |
توضیحات
هزینه های فوق برای درمانهای اطفال حداکثر تا سن ۱۲ سال قبل پرداخت بوده و برای سنین بالاتر از ۱۲ سال تعرفه سایر جداول محاسبه خواهد شد .
بندهای ۱۳-۱۴-۱۵-۱۶-۱۷ نیاز به تائید دندانپزشک معتمد بانک دارد .